Volumen de líquido amniótico - mucho, demasiado poco, quién sabe?
Post original de Rachel Reed de www.midwifethinking.com - Amniotic Fluid Volume - too much, too little or who knows?, 14 de agosto de 2013, actualizado en 2017
traducido por Hannah Borboleta y compartido con permiso de la autora
Este post va en respuesta a lectoras que me pidieron cubrir el tema de inducción por volumen de líquido amniótico (VLA) bajo. La mayoría está disponible en libros de texto, especialmente Coad and Dunstall 2011 y Beall and Ross (2011) y proporcioné links y referencias cuando he usado fuentes diferentes a los libros de texto.
En este post uso bastante la expresión "puede que" porque se sabe poco del VLA, entonces mucha de la información disponible es teórica. De hecho, este post probablemente lleve a más preguntas que respuestas. También consideren que me estoy enfocando en el VLA a término.
La regulación del líquido amniótico
El líquido amniótico está en un constante estado de círculación. En la segunda mitad del embarazo, las fuentes principales de producción del líquido vienen del/a bebé:
- orina (700 ml/día)
- secreciones de los pulmones (350 ml/día)
Las maneras principales de la desaparición/reabsorción de líquido son:
- el/la bebé traga el líquido y se lo pasa de regreso al torrente sanguíneo de la madre
- flujo directo a través del amnios (membrana placentaria) hacia los vasos sanguíneos de la placenta
El acto de balance requerido para mantener un VLA se puede ver influenciado por hormonas (prolactina y prostaglandinas), por fuerzas osmóticas e hidrostáticas y por el/la bebé. La hidratación materna también tiene que ver con el VLA (Patrielli et al. 2012). Suele haber poca variación en el VLA de un día al otro, pero el volumen sí disminuye hacia el término del embarazo. Eso es normal. Tal vez esa reducción refleje la reducción en secreciones pulmonares que ocurre cuando se aproxima el nacimiento.
Las membranas y el líquido amniótico juegan un rol importante durante el embarazo y el parto - pueden leer más sobre eso en un post anterior.
Las anomalías en el VLA ocurren cuando hay un desbalance entre la producción de líquido y la reabsorción del mismo. Demasiado líquido se llama "polihidramnios" y demasiado poco líquido se llama "oligohidramnios". Sin embargo, las mediciones y los rangos de normal/anormal no están claros.
¿Medición adecuada?
Aquí está el primer problema...no hay un método adecuado para medir el VLA. Las dos maneras que tienen como objetivo medir el Volumen de Líquido Amniótico son:
- Índice de Líquido Amniótico: cuatro "bolsillos" de líquido se miden por ultrasonido y la suma de ellos da el Índice de Líquido Amniótico (ILA), por ejemplo ILA = 10 cm.
- Bolsillo Máximo: Se identifica el bolsillo vertical máximo en el ultrasonido y se mide en centímetros.
Ninguno de los dos métodos tienen investigaciones que los respalden (que yo pueda encontrar). Sin embargo, estudios que comparan los dos concluyen que la medición del "bolsillo máximo" es la mejor elección (Nebhan & Abdelmoula 2008; Magann et al. 2011). El razonamiento detrás de esto es interesante... el ILA aumenta la detección de oligohidramnios lo cual resulta en mayores tasas de inducción sin que eso mejore los resultados para las/los bebés. Entonces el mejor método ¿es el que no detecta el "problema" que estás buscando?
La medición del VLA con el ILA o "bolsillo máximo" es parte del Perfil Biofísico que tiene como objetivo identificar bebés con oxigenación (desde la placenta) inadecuada. Sin embargo, no está claro si hay beneficios en esta prueba. De hecho, una flujometría Doppler tal vez sea una mejor evaluación del funcionamiento placentario y por lo tanto de qué tan bien oxigenada/o está el/la bebé (Alfirevic, Stampalija & Gyte 2010) - que es lo que a todo mundo le preocupa.
Existe obviamente un viejo método de evaluación, poco investigado también. La palpación abdominal normalmente se lleva a cabo durante las consultas prenatales. Además de averiguar en qué posición el/la bebé está, la partera evalua el volumen de líquido amniótico. Cuando has palpado muchas panzas embarazadas, polihidramnios y oligohidramnios "reales" en general son muy obvios. Las madres también son expertas en su propio cuerpo/bebé y notan diferencias - sobre todo cuando han estado embarazadas antes y pueden comparar embarazos. Lo que puedes encontrar:
Oligohidramnios: es muy fácil sentir al/a bebé - en algunos casos puedes ver las extremidades; el útero está más pequeño de lo esperado; la madre puede notar menos movimientos.
Polihidramnios: Es difícil sentir al/a bebé y se aleja flotando cuando presionas; el útero está más grande de lo esperado; la frecuencia cardiaca puede sonar como si estuviera detrás de algodón; la madre puede notar que le falta el aire, varicosidad vulvar, edemas y problemas gástricos.
Cuando trabajas como partera en una situación de continuidad de atención, te familiarizas con la panza individual de cada mujer en el proceso y es más fácil notar cambios. La medición (con una cinta métrica) muchas veces se usa para evaluar crecimiento uterino - particularmente cuando la atención se divide entre varias profesionales de salud. Aunque la medición sí puede ayudar a identificar polihidramnios, no es confiable para identificar oligohidramnios (Freire et al. 2013).
Aquí está el segundo problema...actualmente no hay un consenso sobre qué constituye un nivel "alto" o "bajo" de VLA. Megann et al. (2011) concluyen que "los niveles altos y bajos (de líquido amniótico) todavía se tienen que establecer en la literatura y son difíciles de ligar directamente a resultados adversos de un embarazo." Entonces ¿por qué nos ocupa tanto hacer mediciones cuando realmente no entendemos las implicaciones de ellas?
La mayoría de las veces no hay una causa conocida del volumen "alto" o "bajo" de líquido amniótico y hay complicaciones causadas por ello. Sin embargo, hay algunos factores que hay que considerar cuando te etiquetan con oligohidramanios o polihidramnios.
Oligohidramnios - demasiado poco
Normalmente la definición de oligohidramnios es menos de 500 ml de líquido; <2cm bolsillo máximo o ILA <5. Alrededor de un 3-5% de mujeres embarazadas reciben el diagnóstico de demasiado poco líquido. Por las complejidades de las mediciones y el diagnóstico de oligohidramnios, yo diferencié lo que creo que son dos tipos:
Oligohidramnios fisiológicos
La mayoría de casos de "ologohidramnios" son un resultado de dos factores: Los cambios normales fisiológicos que ocurren con el VLA cuando se acerca el término del embarazo (ver gráfica arriba) y/o el nivel "normal" para cada madre/bebé individual es bajo en comparación con la "norma". Las mujeres que tienen chequeos de rutina para "post-fechas" muchas veces ven que ahí se identifica ese VLA normal "bajo".
Hay una falta de evidencia que apoye la inducción en oligohidramnios en embarazos de "bajo riesgo", quiere decir donde no hay nada más que sea anormal con madre o bebé (Quiñones et al 2012). Driggers et al. (2004) concluye que "hay más y más evidencia que dice que con un feto apropiado para la edad gestacional, con bienestar fetal y la ausencia de enfermedad materna, los oligohidramnios no se asocian con un aumento en resultados perinatales adversos."
Una revisión reciente de literatura (Rossi & Prefumo 2013) encontró que en embarazos de término o post término, los oligohidramnios (con un embarazo y bebé sanos) no se asociaban con resultados malos. Sin embargo, se asociaban con un aumento en el riesgo de intervenciones obstétricas...probablemente porque el diagnóstico lleva a la intervención.
Oligohidramnios patológicos
Los oligohidramnios patológicos son en general una consecuencia de salida reducida de orina (bebé) lo cual puede indicar una desviación de la sangre que se aleja de los riñones y va hacia los órganos vitales en respuesta a la oxigenación reducida. Esto normalmente ocurre con otras complicaciones, por ejemplo pre eclampsia. En este caso, el nivel bajo de líquido indica circulación inadecuada de placenta a bebé. Esas/os bebés muchas veces tienen un nivel significativamente bajo de líquido amniótico (fácilmente identificado con palpación) y muchas veces tienen una restricción de crecimiento, están pequeñas/os y tienen flujo restringido de glucógeno. Esas/os bebés tienen un riesgo significativo y se debería ofrecer más evaluaciones e intervenciones. Como partera, hay pocas cosas más preocupantes que poder ver la forma del/a bebé a través del abdomen de su madre.
¿Manejo?
La inducción del trabajo de parto es en general el manejo que se les da a oligohidramnios (sin importar de qué tipo) porque hay una preocupación de que el/la bebé tenga una circulación placentaria inadecuada (lo cual es correcto en el caso de oligohidramnios patológicos). Sin embargo, las mujeres tienen que considerar que el proceso de inducción se asocia con una reducción de la circulación placentaria y con causar hipoxia y sufrimiento fetal. Adicionalmente, si el/la bebé está en post fechas tal vez ya haya hecho meconio y/o lo va a hacer si empieza la hipoxia debido al proceso de inducción.
Oligohidramnios = menos líquido para diluir el meconio = más riesgo de aspiración de meconio. Por eso es muy probable que haya sufrimiento fetal durante el trabajo de parto antes de que ocurra el nacimiento. Entonces es muy importante el monitoreo fetal (contínuo, ndt) - en la práctica clínica yo he visto una y otra vez el sufrimiento fetal y la prisa para correr al quirófano inevitables que vienen de la inducción por oligohidramnios. Por esa razón, la madre tiene que estar preparada e informada para la probabilidad de una cesárea. Las otras alternativas son una cesárea planeada o esperar el trabajo de parto espontáneo. Mientras que el trabajo de parto espontáneo es más suave con la/el bebé que una inducción, el esperar el trabajo de parto con un/a bebé que no tiene buen apoyo de su placenta requiere consideraciones serias (y nervios) - el tiempo no mejorará la situación, solo la empeorará. El trabajo de parto espontáneo probablemente también resulte en sufrimiento fetal una vez que empiecen las contracciones - esas/os bebés ya están batallando. Los oligohidramnios patológicos son una complicación seria.
Polihidramnios - demasiado
La definición de polihidramnios es en general alrededor de 2000 ml de líqudio; > 8cm del bolsillo máximo o ILA >25cm. Alrededor de 1-3% de mujeres embarazadas reciben el diagnóstico de tener demasiado líquido. En el 60% de los casos no hay causa conocida pero los factores que incrementan el volumen de líquido incluyen:
- Demasiada producción de orina del/a bebé
- El/la bebé traga demasiado poco líqudio
- Transferencia incrementada de agua a través de la placenta
Estos factores se pueden ver influenciados por el bienestar general de mamá y bebé, por ejemplo, pueden ocurrir si hay complicaciones como diabetes, isoimunización, anomalías congénitas etc. Pero normalmente no hay ninguna complicación.
Complicaciones asociadas a polihidramnios
- Parto pretérmino - el útero se sobre estira por demasiado líquido
- Posición "inestable" del/a bebé - ella/él puede estar flotando y adoptar posiciones útiles y no tan útiles
- Prolapso de cordón - como el/la bebé flota, el cordón puede meterse entre su cabeza y el cervix
- Desprendimiento de placenta - puede ocurrir con un cambio repentino en el volumen de líquido y por lo tanto tamaño de útero/lecho placentario
¿Manejo?
Se pueden sugerir pruebas para ver si es posible identificar una causa (aunque no se puede hacer nada en este punto). La inducción del trabajo de parto con una ruptura artifical de membranas "controlada" podría ser sugerida para manejar el riesgo de una posición fetal inestable y/o prolapso de cordón. Esto implica romper membranas mientras se mantiene en su lugar al/a bebé...y con un acceso rápido a un quirófano porque el procedimiento puede resultar en un prolapso de cordón. Como alternativa, la mujer puede escoger esperar a que se desencadene el trabajo de parto y evaluar la posición de su bebé una vez que hayan empezado las contracciones. En cualquier caso - el riesgo es de la mujer entonces ella tiene que ser la persona que decida qué riesgos son mejores para ella - la inducción o la espera.
En resumen
Los mecanismo exactos involucrados en la regulación del VLA aún se desconocen. El VLA se reduce significativamente después de las 37 semanas - eso es normal. No hay métodos precisos para medir el líquido amniótico. No hay consenso sobre qué mediciones indican un VLA "alto" o "bajo". La intervención usada para manejar polihidramnios u oligohidramnios, o sea la inducción, también tiene riesgos que tienen que ser considerados.
Entonces, como pueden ver, este tema crea más preguntas que respuestas y por eso, lo había evitado previamente.
Más recursos:
Journal article (Zhang et al 2017) sobre la función compleja del líquido amniótico en la comunicación de madre-bebé