Ruptura de membranas antes del trabajo de parto - impaciencia y riesgo

*traducido y compartido con autorización de la autora. Publicado originalmente por Rachel Reed  de Midwife Thinking bajo el título "Pre-labour Rupture of Membranes: impatience and risk" Enero 11, 2017, actualizado Julio 2019

Traducido por Saskia Vargas (partera mexicana)

El saco y el líquido amniótico tienen un papel importante durante el proceso del trabajo de parto y usualmente se mantienen intactos hasta el final del trabajo de parto. Sin embargo, un 10% de las mujeres experimentarán la ruptura de membranas o “fuente rota” antes de que el trabajo de parto inicie. El manejo estándar para esta situación es inducir el parto usando prostaglandinas u oxitocina artificial (pitocin/syntocinon) para estimular las contracciones. El termino conducción comúnmente es más utilizado que inducción para este procedimiento. A las mujeres que deciden esperar generalmente se les dice que su bebé tiene un riesgo mayor de infección y se les alienta a recibir antibióticos intravenosos (IV) durante el trabajo de parto.

La prisa de iniciar el trabajo de parto y sacar al/a bebé después de que se han roto las membranas es relativamente nueva. Cuando recién terminé mis estudios en 2001, el estándar del hospital (Reino Unido) para las mujeres que llamaban diciendo que se habían roto las membranas (y todo lo demás estaba bien) era: “Si no empieza el trabajo de parto para dentro de 3 días, llámanos de vuelta”. En los años siguientes esto se redujo de 72 horas a 48 horas, después a 24 horas, 18 horas, después 12 horas y ahora 0 horas. Podrían Uds asumir que este cambio de abordaje se produjo basado en alguna nueva evidencia acerca de los peligros de esperar a un trabajo de parto. Pero se equivocan.

La mayoría de este artículo está basado en un par de informes de Cochrane porque los hospitales supuestamente deben basar sus políticas/guías clínicas en evidencia científica. Los/las ginecólogos/as también tienden a respetar la investigación científica – ciertamente más que otras formas de conocimiento que también usan las parteras (experiencia, intuición, brujería, etc.) Sin embargo, tengan en cuenta que las revisiones de investigación son tan buenas como la investigación revisada. La investigación no se lleva a cabo en el vacío, y las preguntas que se hacen y los métodos utilizados nos dicen mucho sobre el contexto social y cultural del conocimiento y lo que se valora. Por ejemplo, en la mayoría de los ensayos clínicos, el grupo de "no hacer nada" es el grupo experimental y el grupo de "intervención de rutina que se introdujo previamente sin evidencia" es el grupo de control. Pueden leer más sobre el sesgo en la investigación sobre atención a salud materna en esta publicación.

Tengan en cuenta que este artículo no es acerca de la ruptura prematura de membranas (antes de las 37 semanas).

Los resultados: inducción vs esperar

Para bebé

Una revisión de Cochrane comparando el manejo planeado (inducción de trabajo de parto) vs expectante (esperar) concluyó que el riesgo de infección neonatal “puede” reducirse.

Desafortunadamente, la investigación revisada no era grandiosa: “Solo tres ensayos tuvieron un riesgo general de sesgo bajo y la evidencia en la revisión fue de calidad muy baja a moderada.” En efecto, toda la evidencia en la revisión fue catalogada “de baja calidad” excepto la evidencia que demostraba que no había diferencia en las tasas de muerte neonatal entre inducir vs esperar (esta fue la única investigación con moderada calidad).

Si bien la revisión informa de un ligero aumento (menos del 2%) de sepsis neonatal "definitiva o probable", es necesario que se desmenuce un poco. Sería muy interesante saber cuántos de los casos sospechosos (probables) de sepsis eran simplemente proveedoras/es siendo cautelosas/os y haciendo suposiciones. Por ejemplo, algunos síntomas asociados con la sepsis pueden ser causados ​​por otras intervenciones: la epidural aumenta la posibilidad de temperatura alta tanto en la madre como en su bebé y un parto estresante (y pitocin) puede dar como resultado un nivel bajo de glucosa en sangre en el/la recién nacido/a. Es una práctica común asumir que hay una infección hasta que se demuestre lo contrario y tratar de acuerdo a ese supuesto. El hecho de que no hubiera diferencias en la calificación de APGAR entre los grupos incrementa mi sospecha en esta área. Bebés infectados/as son más propensos/as a tener un APGAR bajo y necesitar reanimación al nacer.

La revisión continua diciendo: “… se necesita mayor evidencia acerca de los efectos a largo plazo en los/las niños/as”. Y cada vez hay más evidencia acerca de los riesgos que tiene la inducción del trabajo de parto para las/los bebés que deben ser considerados por las mujeres cuando toman una decisión.

Para las madres

La revisión de Cochrane si encontró un ligero incremento en el riesgo (1%) de una infección uterina para las madres que esperaban el trabajo de parto. Tengan en cuenta que estos estudios fueron realizados dentro de hospitales, los cuales no son los mejores escenarios cuando se intenta evitar una infección. Si una infección uterina es identificada tempranamente puede ser tratada de manera eficaz con antibióticos. Yo vi algunas infecciones uterinas cuando trabajaba como partera en casa en el Reino Unido durante las visitas domiciliarias en el postparto - la mayoría después de usar fórceps o ventosas durante el parto. Sin embargo, si no se notan los síntomas o la mujer no tiene acceso a antibióticos o la infección es resistente a antibióticos, una infección uterina puede poner en peligro la vida.

El reporte no encontró diferencias en la tasa de cesáreas. No obstante, las estadísticas para las mujeres primerizas no estaban separadas. Esto es frustrante porque las inducciones incrementan el riesgo de cesárea significativamente en mujeres primerizas (ver este artículo). En las mujeres que anteriormente habían tenido un parto no incrementaba el riesgo a tener una cesárea por inducción. Cuando mezclas los dos grupos (como la mayoría de investigaciones hace) te pierdes del resultado para las mujeres que son madres por primera vez. Además, fue interesante que solo dos estudios en la revisión miraran las rupturas uterinas durante la inducción – un mayor riesgo para las mujeres que previamente ya tuvieron un trabajo de parto.

La experiencia: inducción vs esperar

Solo una de las pruebas en la revisión de Cochrane se molestó en preguntar a las mujeres qué pensaron acerca de su experiencia (ninguna sorpresa aquí). En esta prueba, las mujeres que tuvieron una conducción tuvieron más posibilidad de contestar que “no hubo nada que les desagradara del manejo de su parto”. Hay una gran limitante cuando se utilizan encuestas para valorar las experiencias y se necesita de un buen estudio cualitativo aquí. Por ejemplo, cómo puede comparar una mujer una experiencia (inducción) con otra experiencia que no tuvo (parto fisiológico) – no sabes lo que no sabes. También, si una mujer cree que está protegiendo a su bebé de una infección al realizar la inducción del parto, esto puede influenciar la percepción que tiene de su manejo. La revisión de Cochrane afirma que ningún ensayo informó sobre puntos de vista de las madres sobre la atención o la depresión posparto.

Antibióticos – ¿solo por si acaso?

Una revisión de Cochrane acerca de los antibióticos para la ruptura prematura de membranas a término o casi a término concluyó que: “No hay suficiente información en esta revisión para evaluar los posibles efectos secundarios del uso de antibióticos en las mujeres o sus bebés, particularmente cuando se trata daños a largo plazo. Porque no sabemos acerca de los efectos secundarios a largo plazo y porque no encontramos ninguna evidencia fuerte del beneficio de estos, no deberían ser usados de manera rutinaria en mujeres embarazadas a término con ruptura de membranas antes de que inicie el trabajo de parto, a menos de que la mujer muestre signos de infección.”

La guía clínica del Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (Reino Unido) declaró “...si no hay signos de infección, los antibióticos no deberían ser administrados a la mujer ni al/a bebé, incluso si las membranas se hubieren roto por más de 24 horas.”

Entonces parece que a las mujeres y bebés se les está administrando altas dosis de antibióticos durante el trabajo de parto sin suficiente evidencia que apoye esta práctica. Además, estos antibióticos podrían tener efectos secundarios a corto y largo plazo. Cuando era estudiante de partería, una mujer me preguntó qué pasaría si su bebé fuera alérgica a los antibióticos. Yo no tenía idea así que le pregunté a mi preceptor…después de una respuesta compleja me di cuenta de que él tampoco sabía. Supongo que la mayoría de efectos secundarios son más sutiles que la anafilaxia. Los efectos más comunes que veo son candidiasis oral en el bebé y en el pezón de la madre - y subsecuentes problemas durante la lactancia materna. No obstante, son más preocupantes los posibles problemas a largo plazo asociados con la exposición a antibióticos, probablemente debido a que causa un desequilibrio en la microbiota intestinal y en la integridad del sistema inmunológico. Otro problema es el desarrollo de bacterias resistentes a los antibióticos debido al uso excesivo de antibióticos, lo que puede provocar que las infecciones (por ejemplo, uterinas) sean difíciles de tratar.

Elegir esperar

Las mujeres necesitan recibir información adecuada para que puedan tomar las decisiones correctas para ellas. No estoy segura de que todas las mujeres estén completamente informadas y en cambio se les dice que su bebé corre “riesgo”. Como sabemos, puedes lograr que una mujer haga lo que sea si cree que está haciendo lo mejor para su bebé. Entonces ¿qué sucede si una mujer decide esperar su trabajo de parto?

La mayoría de las mujeres (79%) entrará en trabajo de parto dentro de las siguientes 12 horas después de la ruptura de membranas y 95% estará en trabajo de parto espontáneo dentro de 24 horas (Middleton et al. 2017). Ashlee, cuyo parto atendí recién, me dio permiso de compartir su experiencia y sus imágenes. La hija de Ashlee, Arden, nos enseñó tanto a su familia como a sus parteras acerca de la paciencia y confianza.

Esperamos 63 horas desde que se rompieron las membranas hasta que le dimos la bienvenida a este mundo. Después de 2 horas y 20 minutos de trabajo de parto, nació suavemente a través del agua a los brazos de su madre (nótese la circular de cordón umbilical). Me pregunto cómo habría sido de diferente este parto si Ashlee hubiera escogido seguir los lineamientos del hospital. En vez de eso, ella sopesó la información y decidió quedarse en casa entre las bacterias familiares y dejó que su hija decidiera su momento para nacer.

Sugerencias para esperar:

· Ve la situación como algo positivo - todas tenemos tiempo para prepararnos para el nacimiento y la llegada del/a bebé. Ella puede usar el tiempo para relajarse, dormir y ser mimada.

· La vagina se limpia a sí misma hacia abajo. Reduce la posibilidad de infección no introduciendo nada a la vagina, es decir no tactos vaginales. Si es absolutamente necesario, se deben usar guantes estériles.

· A algunas mujeres les gusta apoyar su sistema inmune con suplementos alimenticios (vitamina C, equinácea, ajo).

· Se consciente de ti misma, conecta con tu bebé y deja que tu partera o proveedor/a de salud sepa de cualquier cambio, por ejemplo si te sientes mal, tienes temperatura alta, si el líquido amniótico cambia de color u olor, disminución en los movimientos de bebé, etc.

· He observado que la acupuntura y la terapia de Bowen promueven las contracciones. Sin embargo, si el cervix aún no está listo, las contracciones se esfumarán. Si el cervix está listo, puede ser suficiente para iniciar el trabajo de parto. La estimulación de pezones también puede estimular la secreción de oxitocina (y la estimulación de clítoris igual).

· Lo más importante, confía en el proceso. El parto va a suceder.

· Una vez que bebé haya nacido – mantenlo piel a piel con la madre para reducir cualquier oportunidad de infección al permitir que bebé se colonice por las bacterias de ella (esto aplica para cualquier tipo de nacimiento).

· Después del nacimiento estate alerta a los signos de infección. Mamá: fiebre, taquicardia, que no se sienta bien, flujo vaginal oloroso, dolor uterino. Bebé: fiebre, respiración ruidosa, cambio de coloración (pálido), apático.

Resumen

La evidencia de la investigación sobre inducción para ruptura de membranas es pobre. Dar antibióticos en trabajo de parto “solo por si acaso” no está avalado por evidencia actual y puede causarles problemas a bebé y mamá. Las mujeres necesitan información adecuada para poder tomar sus decisiones respecto al manejo, o no, de esta situación. Las mujeres que eligen esperar a que inicie su trabajo de parto deberían ser apoyadas para hacerlo.

Pueden leer más sobre inducción en mi libro "La importancia de saber sobre la inducción"