Parto Vaginal Después de Cesárea: haciendo una montaña de un grano de arena
Updated: Oct 24, 2019
Traducido y compartido con autorización de la autora. Publicado originalmente por Rachel Reed de Midwife Thinking bajo el título "VBAC: making a mountain out of a molehill" Traducido por Saskia Vargas (partera mexicana)
El PVDC (parto vaginal después de cesárea) es popular. Una búsqueda en google acerca del pvdc arroja 795,000 resultados. Diferentes organizaciones con un interés específico en el nacimiento realizan reseñas, guías clínicas, políticas públicas y declaraciones. Grupos de apoyo y redes están creciendo. Yo no voy a agregar nada a esta información tan amplia. Otras ya están haciendo un fantástico trabajo y solo voy a añadir unos links al final de este post.
Esta publicación realmente tiene como objetivo poner el PVDC en perspectiva en cuanto a riesgos y a discutir sobre cómo podemos apoyar a las mujeres que planean tener un parto vaginal después de cesárea. Yo personalmente no he experimentado el camino del PVDC y agradecería algún aporte de las madres que lo han experimentado en los comentarios, sugerencias y links. Esto está escrito desde mi perspectiva como partera.
Con una tasa de cesáreas alrededor de 1 de 3 (Australia), un número proporcional de mujeres tendrá un útero cicatrizado para su siguiente embarazo. De esas mujeres, 84% tendrá otra cesárea. No puedo encontrar las estadísticas de cuantas de las cesáreas consecutivas son planeadas y cuantas son emergencia. Pero, considerando que la tasa de éxito de un PVDC es de un 50-90%, asumo que la mayoría de estas cesáreas consecutivas fueron planeadas. Me pregunto si más mujeres elegirían un parto vaginal si tuvieran la información adecuada y apoyo de sus proveedoras de salud que creyeran en ellas.
Las guías clínicas indican que las mujeres deberían ser aconsejadas sobre los riesgos del PVDC, y deberían de tener más monitorización e intervención durante su trabajo de parto. La mayor preocupación es la ruptura uterina, y esto es en lo que me voy a enfocar. Por cierto - a menos que yo provea una referencia/ link pueden asumir que estoy sacando estos números del NIH Consensus Statement (US) o Having a Baby en Queensland (Aus). Ambas fuentes están basadas en investigaciones con evidencia actual. Entonces si necesitan la fuente original deberían checar su lista de referencias.
¿QUÉ PASA DURANTE UNA RUPTURA UTERINA?
Considerando que este es el riesgo asociado con un PVDC merece la pena describir de qué trata. La ruptura uterina puede suceder en cualquier nacimiento, incluso cuando no hay ninguna cicatriz (particularmente si se utiliza oxitocina artificial). Hay dos tipos de ruptura uterina asociada al PVDC. (Pairman et al. 2014):
Catastrófica (sintomática)- la vieja cicatriz se separa a lo largo de su longitud, las membranas se rompen y la/el bebé sale hacia la cavidad abdominal. Esto resulta en sangrado significativo, shock y bebé está en grave peligro.
Asintomática- la cicatriz se separa parcialmente a lo largo de su longitud, las membranas permanecen intactas y bebé permanece en el útero. El sangrado y shock es mínimo y la/el bebé normalmente sobrevive. Esta es más común.
Aquí les dejamos un video de youtube de lo que ocurre con una ruptura uterina catastrófica. Para mayor información acerca de las rupturas uterinas (incluyendo síntomas) chequen este artículo en BellyBelly (página ya no existe, ndt).
EL RIESGO EN NÚMEROS
El riesgo es un concepto difícil. Puedes tener una probabilidad de 1 en un millón, pero si eres ese 1 es 100% para ti. También es imposible eliminar todo riesgo de la vida (o el nacimiento) y toda opción tiene sus riesgos adjuntos. Toda mujer puede elegir el riesgo que sienta mejor para ella - no hay opción libre de riesgo. Hay muchas maneras de presentar el riesgo y algunas de estas pueden significar más que otras para cada quien. Por ejemplo, si nos fijamos en el riesgo en general de ruptura uterina para una mujer que ha tenido una cesárea previa. Por general, me refiero sin añadir o quitar factores que incrementan o disminuyen el riesgo individual (oxitocina sintética durante el trabajo de parto, cicatriz transversa). El riesgo puede ser presentado así:
*50 de 10,000 se romperán
*9,950 de 10,000 no se romperán
*1 de cada 200 se romperá
*199 de 200 no se romperán
*0.5% se romperán
*99.5% no se romperán
¿Cuál de estas versiones te ayudaría a conceptualizar el riesgo? Yo sé que cuando veo las versiones del riesgo asumo que soy la de “rojo”.
Personalmente me gusta la probabilidad del 99.5% de úteros intactos.
Como se indicó anteriormente, estas cifras se tomaron de la Declaración de Consenso de NIH (EE. UU.) o de Having a baby en Queensland (Aus). Un estudio más reciente de Inglaterra (Fitzpatrick et al. 2012) encontró un riesgo aún menor de ruptura uterina - 0.2%.
El riesgo de ruptura podría ser aún menor en trabajos de parto que no se inducen ni se conducen (las estadísticas de arriba son una mezcla de diferentes trabajos de parto). Un estudio australiano (Dekker et al. 2010) encontró que el riesgo de ruptura uterina durante un parto vaginal después de cesárea fue de 0.15% en trabajos de parto espontáneos, 1.91% en trabajos de parto conducidos y 0.88% en trabajos de parto inducidos usando prostaglandinas y oxitocina. Fitzpatrick et al. (2012) también encontró un incremento de rupturas con inducción y conducción. En contraste, un estudio en Estados Unidos (Ouzouian et al. 2011) no encontró ninguna diferencia de rupturas entre trabajos de parto espontáneos e inducidos - pero encontró una tasa más alta de partos vaginales en mujeres con trabajos de parto espontáneos. Otro estudio (Harper et al. 2011) encontró un incremento de probabilidad a una ruptura uterina durante la inducción cuando las mujeres tienen un cérvix desfavorable. También hay otros riesgos asociados con la inducción que deben ser considerados antes de tomar ese camino.
Para las mujeres que han tenido varias cesáreas: Landon et al. (2006) sugería que el riesgo incrementaba hasta 0.9%. Fitzpatrick et al. (2012) también encontró un ligero incremento en el riesgo en mujeres que habían tenido dos o más cesáreas previas. Sin embargo Cahill et al. (2010) encontraron que “ las mujeres que tienen tres o más cesáreas previas e intentan un PVDC tienen tasas similares de éxito y riesgo de morbilidad materna que aquellas con una cesárea previa y que las que se realizan por cesárea electiva repetida".
La historia luce un poco diferente nuevamente cuando miramos la mortalidad y morbilidad causada por una ruptura uterina. Guise et al (2004) realizó una revisión sistemática de la investigación relacionada con el PVDC y la ruptura uterina. Ellas encontraron que la ruptura uterina tenía como resultados: 0 muertes maternas; 5% muertes perinatales (bebé); y 13% de histerectomía. Concluyeron que: “Aunque la literatura sobre la ruptura uterina sea imprecisa e inconsistente, existen estudios que indican que 370 cesáreas electivas necesitarían realizarse para prevenir una ruptura uterina sintomática.
Entonces, fuera del porcentaje menor de mujeres que experimentan una ruptura uterina, un porcentaje aún más bajo perderá a su bebé o su útero por esta causa. Cuando el útero se rompe un 94% de bebés sobrevive. Las guías clínicas del Colegio Real de Ginecólogos y Obstetras establecen que: “las mujeres deberían ser informadas que el riesgo absoluto del parto – relacionado con muerte perinatal por PVDC es realmente bajo y comparado con el riesgo de mujeres nulíparas (primer/a bebé /parto) en trabajo de parto”.
PVDC VS CESÁREA PLANEADA: RUPTURA UTERINA
La mayoría de evidencia y guías clínicas comparan el riesgo de un PVDC con el riesgo de repetir una cesárea. Esto puede ser un trabalenguas por los riesgos múltiples y complejos asociados a una cesárea tanto para la mujer como para bebé. Childbirth Connection los enumera muy bien, por eso yo no lo haré. También es importante que la mujer sepa que una cesárea incrementa la posibilidad de la muerte de bebé en embarazos subsecuentes (Moraitis et al. 2015). Having a Baby en Queensland comparó el PVDC con la cesárea planeada repetida para una serie de complicaciones.
Estoy tratando de apegarme al riesgo de ruptura uterina (el “grande”). Entonces la cesárea planeada gana con una tasa de 2:10,000 rupturas uterinas comparada con 50:10,000 para el PVDC. Eso si estás contenta de asumir todos los riesgos (más frecuentes) asociados con la cesárea como intercambio.
RUPTURA UTERINA VS OTRAS POSIBLES EMERGENCIAS DURANTE EL PARTO
“La guía de la mujer para un PVDC: Navegando las recomendaciones de NIH” compara la ruptura uterina con otras posibles complicaciones. Eres más propensa a presentar un desprendimiento de placenta, prolapso de cordón umbilical o una distocia de hombros (no asociada a una cesárea previa) durante tu PVDC que una ruptura uterina. Es más probable que bebé muera de un desprendimiento de placenta o prolapso de cordón que de una ruptura uterina.
ANECDOTAS
Las anécdotas suelen tener más fuerza que los números. Les puedo asegurar que voy a tener un comentario acerca de un resultado malo de un intento de PVDC. Estos sí pueden pasar (vean las estadísticas de arriba). Desafortunadamente cuando las proveedoras de salud han experimentado una situación traumática, puede ser muy difícil que esta experiencia no nuble nuestra perspectiva y acompañamiento. El recuerdo de una ruptura uterina puede ser más fuerte que el de todos los PVDC sin complicaciones que hayas visto. La única ruptura uterina en la que personalmente haya estado involucrada fue en una inducción de trabajo de parto – no en un PVDC. Entonces, yo suelo asociar las rupturas uterinas con las inducciones más que con los PVDC.
Las/los ginecologas/os en particular tienen que lidiar con la mayor cantidad de complicaciones pues este es su campo de experiencia. También se pierden de ver partos fisiológicos que terminan bien porque este es el campo de la partera (sé que esto es diferente en Estados Unidos/ sector privado). Esto puede conducir a una consejería y práctica basadas en el miedo y un miedo general al parto natural. Es interesante como un resultado malo asociado con la cesárea no provoca la misma respuesta - miedo a la cesárea.
Cuando la pareja se encuentra siendo el 1 de tantos, es incluso más devastador. Sus historias son poderosas y necesitan ser escuchadas. Sin embargo, puede ser difícil para otras parejas contextualizar la historia sin escuchar otras buenas historias.
EL RIESGO REAL DEL PVDC (SEGÚN YO)
Estoy un poco confundida sobre por qué se hace gran lio acerca de la ruptura uterina durante el PVDC. ¿Por qué estas mujeres están sujetas a discusiones serias (y a menudo sesgadas) con proveedoras/es de salud temerosas/os de los peligros de intentar un parto? ¿Por qué las clasifican de “alto riesgo”, limitando sus opciones de atención e imponiendo monitoreos adicionales e intervenciones durante su trabajo de parto? Si acordamos que esta es la mejor atención, entonces también necesitaríamos tratar a todas las mujeres así porque el riesgo de un desprendimiento de placenta o prolapso de cordón es mayor que una ruptura uterina durante un PVDC.
Para ser honesta, como partera la ruptura uterina es la última de mis preocupaciones cuando estoy acompañando a una mujer en un PVDC. De hecho pienso que requiere más atención y energía la tormenta que se hace en un vaso de agua. Estas mujeres necesitan atención especial, pero no con consejería o práctica basada en miedos. Muchas de ellas han tenido experiencias previas con partos traumáticos y están lidiando con el miedo de la familia, amigas/os y el sistema médico, además de sus propias preocupaciones. Han sido catalogadas como “alto riesgo” y constantemente se les recuerda del potencial desastre que puede ocurrir. También corren el “riesgo” de fallar si se encuentra alguna complicación y terminar nuevamente con una cesárea. Esto impacta en su habilidad de confiar en su cuerpo, seguir su intuición y permitir que se desenvuelva la fisiología del parto. Comúnmente estas mujeres necesitan más cuidado, tranquilidad y apoyo de las personas involucradas en su parto.
SUGERENCIAS
DURANTE EL EMBARAZO
Es importante no solo preparar a la mujer, sino a su pareja y/o a sus familiares cercanas/os que puedan estar en el nacimiento. A menudo la pareja estuvo presente en el nacimiento anterior, lo cual pudo ser traumático de ver. Para la pareja la prioridad es la seguridad de la mujer que ama – no particularmente la experiencia del parto. Ganarselos/las puede ser difícil. En algunos casos, la decisión que toma la mujer puede ser que la pareja no esté presente. Algunas sugerencias:
Entérate de los detalles de su experiencia de parto previo. Si necesita ayuda para ello, apóyala o refiérela con alguien que pueda hacerlo. Saber acerca de su experiencia previa y sus miedos puede ayudarte a saber qué necesita durante su trabajo de parto.
Ofrece discutir el “riesgo” y demuestra las estadísticas de diversas formas. Encuentra que les es más útil y empoderador tanto para la mujer como para la pareja. Podría decir, no menciones la palabra “riesgo” pero para ser honesta, a menos que ella viva en una cueva sabrá el “riesgo” de un PVDC y necesitará explorar esto. Aparte, es un requerimiento legal para las parteras proveer información basada en evidencia acerca de los riesgos.
Asegúrate de que la mujer sea consciente que tiene una muy buena probabilidad de tener un parto vaginal - 72-75% si no ha tenido un parto vaginal antes y un 85-90% si lo ha tenido (RCOG). En general, tiene una mejor probabilidad de un parto vaginal que una mujer primigesta que no ha tenido ninguna cesárea previa.
Las guías clínicas de RCOG establecen que: “las mujeres deben ser conscientes de que el PVDC exitoso tiene la menor cantidad de complicaciones y, por lo tanto, la posibilidad de éxito o fracaso del PVDC es una consideración importante al elegir el modo de nacimiento". Por lo tanto es importante considerar los escenarios y contextos de nacimiento anteriores para evaluar la posibilidad de éxito para la mujer.
La mujer también necesita información acerca de los factores que pueden incrementar su probabilidad de un PVDC ejemplo, elegir proveedoras/es de salud (y establecimientos) que la apoyen así como no inducir o conducir su trabajo de parto.
Habla de la posibilidad de que el embarazo continue más allá de la “fecha probable de parto”. Esto es a menudo una característica del PVDC. Algunos hospitales o parteras consideran esto un factor de riesgo porque hay una probabilidad de 9% de una repetición de cesárea (Coassolo et al. 2005). Sin embargo, el riesgo de ruptura uterina no es mayor.
Asegúrate que sepa que tener una cesárea después de que haya iniciado el trabajo de parto tiene más beneficios que el de una cesárea planeada. Su bebé tendrá más oportunidad de iniciar el trabajo de parto y realizar los cambios fisiológicos necesarios para la vida extrauterina. Será menos probable que presente una dificultad respiratoria y termine en cuidados intensivos (Senturk et al. 2015). Aunado a esto, mamá y bebé estarán envueltas en el cocktail hormonal necesario para el vínculo. Incluso si elige cesárea puede insistir en esperar a que inicie el trabajo de parto.
Explícale a ella y su pareja qué es lo que pasa en verdad si hay una ruptura uterina. Quizás estén imaginando todo tipo de escenas horribles, como el bebé saliendo de un abdomen en explosión.
Si está preocupada de "fracasar", dile que no es necesario decirle a la gente que está planeando un PVDC. Puede decir que no está segura y que lo decidirá en el momento del trabajo de parto.
Si está planeando parir en el hospital debe conocer cuáles son las políticas del hospital y decidir qué puede aceptar y qué no. Esto significa hablar acerca de los riesgos que implican las intervenciones regulares como el monitoreo cardiotocográfico. Un plan de parto muy claro puede ayudar al personal a apoyar sus deseos. Puede ser útil averiguar las tasas de PVDC en el hospital para tener una idea de cuán solidarias/os pueden ser durante el parto.
Anímala a hablar con otras mujeres sobre sus experiencias de PVDC, leer historias de nacimiento positivas y ver hermosas películas de PVDC.
No uses un lenguaje que no le dé poder, como una "prueba de cicatriz" ni te refieras constantemente a su parto como PVDC. Ella es una mujer que tiene un bebé, no un desastre esperando suceder.
DURANTE EL PARTO
La atención física de una mujer que tiene un PVDC no debería ser diferente (aunque sé que a menudo es así en el hospital). Sí, estoy atenta a los signos de una ruptura uterina: dolor inusual, patrón de contracción inusual, anormalidades de la frecuencia cardíaca fetal, sangrado inusual, un cambio en la mujer, etc. Pero esos síntomas en cualquier mujer de parto serían preocupantes, así que esto no es atención diferente. Además, si una mujer no está medicada y está conectada a su cuerpo / bebé, generalmente será la primera en notar un problema. He visto que las mujeres que tienen un PVDC pueden tener necesidades psicológicas adicionales. Por ejemplo, pueden solicitar exámenes vaginales, particularmente si su cesárea fue por "falta de progreso" (también conocido como falta de espera). Incluso con la información sobre cuán pobres son los exámenes vaginales para indicar el progreso, pueden querer ese número de dilatación; algunas mujeres que no tienen PVDC también lo hacen. También pueden querer una auscultación más frecuente de la frecuencia cardíaca fetal para asegurarles que su bebé está bien. En general, estas mujeres, y aún más, sus parejas necesitan tranquilidad y proveedoras/es de salud que crean en ellas. Por supuesto, algunas mujeres no necesitan nada de esto y eligen el parto libre.
EL PARTO EN CASA ES UNA OPCIÓN SEGURA PARA EL PVDC?
No – el parto no es “seguro”, independientemente de donde se atienda. Hay diferentes riesgos asociados a las diferentes opciones. En el hospital hay mayor probabilidad de intervenciones innecesarias y complicaciones asociadas. En casa, si eres del 0.2% y necesitas ser trasladada (de emergencia ndt), existe el riesgo de complicaciones debido al retraso en la intervención médica (incluyendo muerte de bebé y/o mamá). Ten en cuenta que este retraso también puede ocurrir en un hospital privado fuera de horario cuando el personal de quirófano no está en el lugar. Las mujeres también deben ser conscientes de que cuando se trata de un parto en casa, tener una cicatriz uterina las coloca en la categoría de "alto riesgo". El Colegio Australiano de Matronas clasifica una cesárea anterior como "B", es decir, "Consultar" con una "matrona y / o médico u otro/a proveedor/a de salud". Esto no significa que una partera que ejerce en la práctica privada no pueda brindar atención. Y la mujer puede rechazar una consulta si lo desea. Algunas parteras parecen no darse cuenta de esto y les dicen a las mujeres que no pueden acompañar partos en casa de PVDC; esto no es cierto. Sin embargo, si escoges una partera elegible, es posible que tenga problemas para obtener un acuerdo de colaboración con un médico para que pueda reclamar reembolsos de Medicare por la atención. Del mismo modo, es posible que los servicios de parto en casa que se brindan desde hospitales o centros de maternidad no puedan aceptarla como clienta. Si bien el parto en casa con PVDC generalmente no está respaldado en las recomendaciones clínicas, muchas mujeres eligen parir en casa. Keebler y col. (2015) examinaron las razones de las mujeres para elegir un parto en casa después de una cesárea y el texto completo está disponible aquí.
Generalmente los PVDC son inmensamente curativos y empoderadores para una mujer y su pareja. Me pregunto si este aspecto del nacimiento se discute en las "consultas de riesgo" junto con los números.
Aquí está el camino hacia un PVDC de una pareja (tenga un pañuelo a mano). Este es el resultado más probable de un PVDC, particularmente un parto en casa:
Más recursos y lecturas:
Queensland Health VBAC guidelines (Australia)
CARES
ICAN
Caesarean Birth and VBAC Information (UK)
BirthritesSpecial Scars Special Women (cicatrices de cesáreas poco comunes)