Nuestros cuerpos no necesitan supervisión - o por qué el examen pélvico de rutina es obsoleto
Escribí un tweet sobre el examen pélvico de rutina:
Ese tweet lo reposteé en facebook e instagram y a su vez fue reposteado varias veces... las respuestas fueron muy interesantes, el tweet causó polémica y me motivaron a escribir este post. Muchas mujeres comentaron que la información que puse (hacerse un papanicolau cada tres años) era irresponsable porque en un año todo podía pasar y que el cáncer cérvico uterino era un tema muy serio.
Déjenme comenzar por decir que claro que el cáncer cérvico uterino es un tema muy serio y de ninguna manera pretendo quitarle peso al asunto. El cáncer cérvico uterino es la séptima neoplasia más frecuente a nivel mundial y es la segunda causa de muerte por cáncer en las mujeres en México. Es mayoritariamente causado por el Virus de Papiloma Humano (VPH) el cual se puede detectar con varios exámenes:
el papanicolau o citología cervical, una toma de muestra de células del cervix o cuello uterino que detecta células que son anormales debido a la presencia del virus - los resultados pueden ser positivos (células anormales detectadas) o negativos (no detectadas).
la prueba de VPH por PCR (Polimerase Chain Reaction o Reacción en Cadena de Polimerasas) que toma muestras de las células cervicales y en ellas buscan el ADN de los tipos de VPH de alto riesgo y los identifica.
la captura de híbridos para VPH que también toma muestras de las células del cervix, busca ADN del VPH pero a diferencia de la prueba por PCR, la captura de híbridos solo dará negativo o positivo
Si cualquiera de esas pruebas sale positiva o sea detecta anomalías, se recomienda hacer más pruebas que describiré más abajo. El papanicolau o la prueba de VPH se hacen porque el cáncer sobre todo en sus etapas tempranas no da ningún síntoma entonces si se detecta y se trata, los resultados suelen ser muy buenos.
El cáncer suele ser algo de lo cual tenemos miedo, socialmente hablando, de lo cual queremos cuidarnos y de lo cual queremos que haya una detección temprana y oportuna porque muchos estudios afirman que el cáncer cérvico uterino es prevenible en un 90-100% de los casos (dependiendo de los estudios y/o documentos consultados).
Entonces, por un lado tenemos el factor virus/enfermedad pero por otro lado creo que es preciso hablar de que vivimos en un sistema de salud patriarcal y en una cultura de violación. ¿Qué quiere decir eso? Que el sistema de salud ignora, infantiliza, patologiza y se burla de las mujeres y sus procesos y por otro lado, una cultura que nos enseña que los cuerpos de las mujeres existen para usarse, tocarse, violarse y matarse y que no va a pasar nada. Todo eso junto es un combo peligroso para la salud y la vida de las mujeres pero también es el encuadre que estoy usando en este artículo complejizando la discusión sobre exámenes pélvicos y papanicolaus.
Me encuentro a muchas mujeres que me dicen que se estuvieron haciendo papanicolaus cada seis meses pero que antes de venir conmigo, pasó un lapso de año y medio y se sienten super culpables de no habérselo hecho. Otras han ido a consultas ginecológicas pero no están seguras si les hicieron un papanicolau o una colposcospía o los dos o ninguno de los dos porque nadie les explicó nada, gracias. Otras nunca han ido a una consulta ginecológica y ahora se decidieron y están super nerviosas por lo que vaya a pasar. Muchas me llaman diciendo que quieren "una revisión de rutina". Siempre me pregunto qué es lo que quieren decir con "revisión de rutina" (y cuando les pregunto a las mujeres en consulta, muchas veces no saben, solo saben que quieren una) y cuestiono mucho la necesidad de esas revisiones y exámenes pélvicos de rutina. Para estar claras, un examen pélvico suele incluir un examen
bimanual, que es lo que se muestra en la foto aquí al lado, un papanicolau y, a veces, un examen rectovaginal. Otras veces, el examen pélvico consiste en todo menos el papanicolau. Yo no soy la primera en insinuar que esos exámenes pélvicos completos no solo no son necesarios como rutina sino que perjudican. Nótese que escribí "como rutina", nadie está diciendo que jamás sea necesario. Pero, y esto es importante y por eso lo pongo en negritas, tomando en cuenta que vivimos en sistema patriarcal, tenemos que cuestionar el por qué se sigue haciendo un examen de rutina cuya necesidad no está demostrada y sí está demostrado que desencadena ansiedad, estrés, dolor y vergüenza en las mujeres y a veces provoca que no regresen a la atención médica cuando la podrían necesitar justamente por esos efectos causado.
Muchas mujeres van a consultas ginecológicas y reciben regaño por no haber ido en X años, reciben crítica por usar "solo" condón, reciben prejuicios en cuanto a su presunta heterosexualidad, reciben burla por sentir dolor cuando se les dice "que no va a doler, mamacita". En general hay un estrés ya sea experimentado en las consultas o anticipado por un historial de consultas estresantes o - en caso de ser la primera - por relatos de amigas o familiares mujeres. Muchas personas viven emociones negativas al acudir a una consulta médica; hay un desequilibrio de poder entre médica/o y consultante, hay un lenguaje médico que se usa y que la/el consultante no entiende, no hay tiempo para explicaciones, suele haber una infantilización de la persona que consulta, se asume que no sabe nada y entonces no se detalla. Para las mujeres se agrega el factor desequilibrio de poder entre mujeres y hombres, sobre todo cuando el médico es hombre, se agrega que históricamente, el sistema de salud ha patologizado los procesos fisiológicos de las mujeres (como la menopausia, la menstruación, el parto) y se agrega que la norma en las investigaciones y estudios en salud suele ser un hombre entonces los síntomas de mujeres no son ni explorados ni entendidos ni considerados (si se quieren clavar en lo que acabo de escribir, vayan aquí, aquí y aquí).
Con todo esto en mente, regresemos al examen pélvico completo que ya dijimos que no es necesario de manera rutinaria sino que puede ser considerado cuando
hay síntomas patológicos (sangrado entre reglas, dolor y/o sangrado al tener relaciones sexuales, dolor abdominal sin causa aparente, crecimientos "extraños"/heridas/inflamación en la vulva o el ano)
la mujer quiere que se le haga, entendiendo lo que es es y lo que conlleva un examen pélvico
Escribo "puede ser considerado" porque muchas veces no sirve de nada hacer un examen bimanual para heridas en la vulva ya que son heridas en la vulva y basta la exploración externa. Si la mujer desea que revisemos la vagina, lo podemos hacer pero solo si la mujer lo desea. Y eso me lleva a otro punto: el consentimiento en la atención ginecológica.
La gran mayoría de mujeres que yo atiendo, jamás antes de la atención conmigo habían visto que su proveedora de salud les preguntara si están listas para ser tocadas, para insertar el espéculo, para sentir frío, etc. JAMÁS. Tal parece que las proveedoras y proveedores de salud asumen que, solamente porque la mujer viene buscando un papanicolau, ella va a consentir a lo que sea que le hagas durante ese papanicolau y en general no dicen ni "agua va" y mucho menos piden permiso para tocar a las mujeres. Siendo que el 100% de mujeres hemos vivido violencia sexual de algún tipo alguna vez en nuestras vidas (según encuestas, sí, muy informales hechas por mi y otras feministas, que, claro está, no están representadas en cifras oficiales), el hecho de volver a vivir violencia en una consulta ginecológica porque se toca a las mujeres sin permiso, se ignora su dolor y se les dice "relájate, ya casi termino" (frase "trigger" para MUCHAS sobrevivientes de violencia sexual), puede ser muy traumático, estresante y asustador.
Como proveedoras de salud sexual y reproductiva de mujeres, yo argumento que es nuestra obligación leer y informarnos sobre la violencia sexual que viven las mujeres y explorar y reflexionar sobre maneras de dar una atención centrada en las mujeres, que no revictimice, que no desencadene trauma sexual de nuevo, que más bien ayude a sanarlo y que ayude a resignificar las consultas ginecológicas.
También hay varias maneras de que la mujer haga una parte o toda la revisión sola, con apoyo mío (como partera y proveedora de salud) para que juntas detectemos de por qué X o Y malestar y discutamos el tratamiento adecuado. Por ejemplo, si una mujer me describe síntomas de cándida y queremos saber si efectivamente tiene cándida, no necesito yo hacerle un examen pélvico. Puedo decirle que se lo puede hacer ella misma, si quiere. Le describo lo que puede hacer y ella decide si lo quiere hacer o no. Si sí, le doy un guante, se lo pone, se pone lubricante, se mete uno o dos dedos en la vagina (conmigo o sin mi en el cuarto), casi siempre va a estar parada o en cuclillas, entonces no está en la famosa y denigranteparamuchasmujeres posición ginecológica (acostada y con pierneras; esas últimas yo no las uso pero son la norma en el 99.9% de consultorios ginecológicos), y se saca tantito flujo vaginal. Si yo salí del cuarto, ella me avisa cuando haya terminado, entro nuevamente y examinamos juntas el flujo. La cándida es visible con el ojo y la gardnerella (una bacteria responsable de muchos casos de Vaginosis Bacteriana) se detecta con un reactivo que se puede poner en el dedo enguantado de la mujer que se acaba de hacer ese examen. Les explico todo lo que podemos aprender del flujo para que ellas tengan toda la información sobre sus propios cuerpos. Eso es un principio feminista que uso en mi práctica: la información que sale de la consulta es de las mujeres, jamás mía. Les explico TODO, me aseguro que hayan entendido, mis consultas son largas, no les miento (suena obvio pero no lo es; demasiadas veces se les dice a las mujeres que no pueden parir porque su bebé tiene una vuelta de cordón lo cual es una mentira, por ejemplo), les digo y explico hallazgos y les explico opciones de tratamiento, riesgos y beneficios, y les creo (otro principio feminista, creerles a las mujeres, también debería ser obvio pero la historia y las teóricas feministas nos han enseñado que no lo es en lo absoluto).
Cuando usamos un espéculo para hacer un papanicolau (o insertar un DIU, pero ahora me limito al pap porque es el tema del post: exámenes pélvicos y papanicolaus), les pregunto siempre a las mujeres si se lo quieren insertar ellas mismas. En mi experiencia, sobre todo cuando hay mucho estrés y tensión, la auto inserción es la solución: cómoda, sencilla y les da el control sobre lo que pasa a las mujeres.
Acá otro disclaimer: mujeres, Uds pueden rechazar cualquier intervención aunque su proveedor/a la indique, recomiende o quiera llevar a cabo. Pueden decir que no quieren un examen pélvico, o que no quieren que la proveedora les inserte el espéculo. Pueden pedir explicaciones.
Ojo, yo entiendo lo difícil y complejo que es este tema porque 1. vivimos en una cultura que nos enseña que la proveedora/el proveedor sabe más que nosotras y nosotras somos ignorantes y 2. muchas/os proveedoras/os te critican o regañan o se burlan por rechazar una intervención o pedir la auto inserción del espéculo. Lo sé porque me pasó.
Pero me pregunto cuantas mujeres eligirían un examen pélvico si supieran que no es necesario, si supieran que pueden rechazarlo y si tuvieran más información sobre su salud, sus cuerpos y sus procesos.
Hablemos del papanicolau ahora, que muchas veces se asume como parte del examen pélvico pero la mayoría de las recomendaciones nuevas sobre la frecuencia del pap recomiendan hacerlo sin el examen pélvico completo (por ejemplo aquí, aquí y aquí).
El papanicolau solamente busca alteraciones celulares causadas por VPH, no se detecta en él ni VIH ni gonorrea ni ninguna otra Infección de Transmisión Sexual. Detallo esto porque veo en consulta que muchas mujeres piensan que el pap "detecta todo" y no es así. Solo detecta el VPH, las demás ITS tienen sus propios exámenes, ya sea de sangre o del flujo vaginal. Tampoco un examen pélvico las detecta. Es importante saber para qué nos hacemos cada prueba y qué haremos con la información que arroja. Hacer un examen bimanual, decirle a una mujer que tiene "flujito" y mandarle un antibiótico es una burla, muchas mujeres me han contado esa escena de visitas ginecológicas anteriores y me enoja pensar que se quedaron sin información sobre sus cuerpos, les mintieron al decir que la mera presencia del flujo vaginal amerita un antibiótico (es como decir que la presencia de saliva necesita un tratamiento) y les hicieron un examen sin razón alguna.
La recomendación para la realización del papanicolau en mujeres asintomáticas y con resultados negativos (o sea, sin hallazgos de VPH) es la siguiente:
Antes de los 21 no lo necesitas
De 21 a 29 años cada tres años
De 30 a 65 años cada tres años o, si es en conjunto con la prueba de VPH por PCR (explicada arriba), cada cinco años
Después de los 65 años no lo necesitas.
Estas son las últimas recomendaciones de American College of Obstetricians and Gynecologists y la Organización Mundial de Salud recomienda no hacerse papanicolau antes de 30 años y después de los 30 cada 3 a 5 años. La Norma Oficial Mexicana 014 para la Prevención, Detección, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Cérvico Uterino dice que el papanicolau se recomienda cada tres años entre los 25 y 64 años después de dos resultados negativos en dos años consecutivos.
Si los resultados son positivos o sea que se detectan células anormales o la presencia del ADN del VPH (por captura de híbridos o PCR, como explicado arriba), se envía a colposcopía y tal vez biopsia y de ahí se determina el tratamiento: a veces el resultado es una lesión de bajo grado y muchas veces aún sin una intervención mayor, el cuerpo se encarga de ella y basta con apoyo inmunológico herbal, trabajar con el estrés y tomar suplementos alimenticios. Quiere decir que la mayoría de lesiones de bajo grado se van a quitar solas. Nadie sabe muy bien en qué porcentaje se quitan porque los estudios suponen que muchas mujeres tendrán VPH en un momento de su vida pero no se enteran porque ese año no se hacen un papanicolau, se quita solo y al final cuando se hacen el pap, no salen alteraciones celulares.
En otras ocasiones, sobre todo con lesiones más grandes, habrá recomendaciones más invasivas para quitarla: conización (extirpación de tejido anormal con bisturí), LEEP (procedimiento de escición electroquirúrgica en asa, destrucción de tejido anormal con calor) o criocurigía (congelar y destruir tejido anormal) La recomendación después de cualquiera de esos procedimientos es hacer un papanicolau cada año por tres años y si los tres salieron negativos, volverlos a espaciar a cada tres a cinco años.
Con toda esta información habrá mujeres que sentirán paz mental al hacerse un papanicolau cada año aunque por salud ginecológica no lo necesitan. Está bien, cada una puede hacerle los estudios que quiera a su cuerpo. Yo cuestiono si realmente nos hacemos esos estudios porque queremos y no porque sentimos una obligación y/o presión de un sistema que nos ha enseñado a desconfiar de nuestros cuerpor femeninos. Que nos ha enseñado que nuestros cuerpos necesitan arreglo, supervisión constante y que siempre puede estar algo mal de un momento al otro. Deshacer y deconstruir esa desconfianza vertida en nosotras desde el momento en que nacimos, es un trabajo de toda una vida y muy difícil. Entonces nos lo cuestiono con cariño y curiosidad y nos invito a pensar nuestra salud diferente. ¿Cómo sería si todas las mujeres supiéramos detectarnos la cándida en casa? ¿Cómo sería si confiáramos en nuestros cuerpos?
El otro día escuché a un ginecobstetra en una presentación para la Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología decir que "el útero no tiene palabra de honor" refiriéndose a hemorragias y queriendo decir que en cualquier momento, ese órgano nos puede traicionar. Me queda claro que de un sistema de salud que nos trata a las mujeres como bombas de tiempo no espero nada. Pero espero todo de las mujeres que cuestionan (cuestionamos), de las mujeres que piden respuestas, de las mujeres que leen, de las mujeres que (se) exploran, de las mujeres que se hacen cargo de su salud, de las mujeres que se apropian de sus procesos y tratamientos.
Sus/nuestros cuerpos no necesitan vigilancia. Las mujeres no necesitan vigilancia. Las mujeres necesitan tiempo, información, una atención centrada en ellas (y yo argumento, feminista) y confianza. Necesitan proveedoras que les creen.
No deberían contentarse/deberíamos contentarnos con menos.
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Bibliografía
https://www.plannedparenthood.org/es/temas-de-salud/cancer/cancer-cervical
https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/hpv-test/about/pac-20394355
https://assirmn.files.wordpress.com/2017/03/guia-de-salud-lesbianisme.pdf
http://www.feministmidwife.com/2014/07/01/questioning-the-routine-pelvic-exam/#.XugS-sa23GI
http://www.bu.edu/articles/2014/why-medical-research-often-ignores-women
http://www.feministmidwife.com/2012/09/27/self-swab/#.XugkCMa23GI
https://avivaromm.com/hypothyroidism-feminist-issue/
http://www.vph-pcr-issste.mx/Descargas/manual_para_CC14.pdf
https://www.scielosp.org/pdf/icse/2014.v18n51/673-684/es