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LA MALDICIÓN DEL MECONIO


*traducido y compartido con autorización de la autora. Publicado originalmente por Rachel Reed  de Midwife Thinking bajo el título "The Curse of Meconium Stained Liquor " Enero 14, 2015


Traducido por Saskia Vargas (partera mexicana)



Cuando se observa meconio durante el trabajo de parto normalmente se inicia una cascada de intervenciones. La mujer será atada a un TCG (tocógrafo) reduciendo su posibilidad de moverse, impidiendo que se meta al agua durante su trabajo de parto e incrementando su probabilidad de tener una cesárea o un parto instrumentado (Alfirevic et al. 2013). Los límites de tiempo para el trabajo de parto pueden apretarse más, lo que resulta en inducción o conducción, lo que incrementa la probabilidad de sufrimiento fetal y para las primigestas, cesárea. Mientras nace bebé puede ser sometido/a a aspiración de las vías respiratorias lo que puede ocasionar reflejo vagal (desaceleraciones del corazón) y dificultades con la lactancia materna. Una vez nacida/o, seguramente cortarán prematuramente el cordón umbilical y se lo/la entregarán a un/a pediatra quien seguramente le volverá a aspirar la vía aérea. En las primeras 24 horas después del parto bebé será molestada/o regularmente para checar su temperatura, respiración y su frecuencia cardíaca. En algunos hospitales bebé es separada/o de su madre para estar en observación por enfermería.


Esto es demasiado drama por tantita popó la cual en la mayoría de los casos no es un problema. De hecho, muchas de las intervenciones llevadas a cabo por el meconio causan más complicaciones que el mismo meconio.


Esta publicación está basado en su mayoría en dos artículos. Uno escrito por ginecoobstetras en una revista de gineco obstetricia ((Unsworth & Vause 2010- YA NO SE ENCUENTRA ESTE LINK, ndt) y otro escrito por una partera en una revista de partería (Powell 2013, TAMPOCO SE PUEDE VER EL LINK, ndt). Ambos concuerdan que no se sabe mucho acerca del meconio y sobre si es un problema real.


DATOS DEL MECONIO

El meconio es una mezcla en su mayoría de agua (70-80%) y un sinfín de ingredientes interesantes más (líquido amniótico, celulares epiteliales del intestino, lanugo, etc). Alrededor del 15-20% de los/las bebés nacen con meconio espeso.


Hay 3 razones (teóricamente) de por qué las/los bebés abren sus intestinos antes del parto (Unsworth & Vause 2010 NO SE PUEDE VER EL LINK, nota de la traductora):

  1. Porque su sistema digestivo ha alcanzado la madurez y su intestino empieza a trabajar, ejemplo, sacando el meconio. Esta es la razón más común –15-20% de bebés a término y 30-40% de bebés postérmino ingerirán meconio in útero.

  2. Porque su cordón o cabeza está comprimida (durante el trabajo de parto), por ejemplo, peristalsis gastrointestinal por reflejo vagal – el mismo reflejo que causa desaceleraciones en la frecuencia cardiaca. Esta es una respuesta fisiológica normal y puede suceder sin sufrimiento fetal. Esto puede explicar porque muchos/as bebés expulsan meconio cuando su cabeza se comprime en los últimos minutos del trabajo de parto y nacen con un camino de popó detrás de ellos/as.

  3. Sufrimiento fetal resultando en hipoxia. Sin embargo, la relación entre sufrimiento fetal y meconio es incierta. La teoría es que la isquemia intestinal (falta de oxígeno) relaja el esfínter anal e incrementa la peristalsis gastrointestinal = expulsión de meconio. Sin embargo, el sufrimiento fetal se puede presentar en ausencia de meconio, y el meconio se puede presentar en ausencia de sufrimiento fetal.

Hay que tener en cuenta que estas son solo teorías y no hay evidencias para apoyarlas. De hecho, en pruebas con animales la teoría de que la hipoxia resulta en meconio se ha encontrado incorrecta. Hay otras teorías acerca del meconio en el embarazo – que bebé continuamente lo expulsa – pero creo que esta publicación ya es lo suficiente confusa como para meterse en ellos (consulta los artículos clave para obtener más información).


El meconio solo no puede ser visto como un indicador de sufrimiento fetal: “…la expulsión del meconio en ausencia de otros signos de sufrimiento fetal, no es un signo de hipoxia…” (Unsworth & Vause 2010, PAGINA NO ENCONTRADA, ndt). Una frecuencia cardiaca anormal es un mejor indicador de sufrimiento fetal; una frecuencia cardiaca anormal + meconio pueden ser un mejor indicador aún de que bebé puede estar en problemas. Adicionalmente, el meconio espeso está más asociado a complicaciones que el meconio ligero.

En resumen, es importante recordar que:

  • La mayoría de bebés que nacen en malas condiciones no tienen meconio

  • La mayoría de bebés con meconio nacen en buenas condiciones


A pesar de esto, los bebés que se sabe que expulsaron meconio (de cualquier variedad) sin algún otro factor de riesgo son tratados como si estuvieran en peligro inminente. Supongo que esto ocurre porque si un/a bebé que previamente estaba sin estrés se pone hipóxico/a durante el trabajo de parto, puede resultar en el temido síndrome de aspiración meconial (SAM).


SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL (SAM)

El SAM es la mayor preocupación cuando hay meconio flotando en el líquido amniótico. Es una complicación extremadamente rara – alrededor de 2-5% de 15-20% de los bebés con meconio desarrollaran SAM (Unsworth & Vause 2010, PAGINA NO ENCONTRADA, ndt). De esos 2-5% de entre los 15-20%, 3-5% de los bebés morirán. Ok suficiente del % del % - básicamente esto es muy raro pero puede ser fatal.

Para aquellas que les gustan los números, si tienes meconio en tu líquido amniótico tu bebé tiene un 0.06% (1:1667) de chance de morir por SAM. Este riesgo puede aumentar o disminuir dependiendo de las circunstancias individuales, por ejemplo prematuridad, complicaciones añadidas durante el trabajo de parto, etc.


El SAM ocurre cuando bebé inhala meconio durante el trabajo de parto, parto o inmediatamente después del nacimiento. Las/los bebés hacen movimientos superficiales de respiración durante el embarazo. Los movimientos respiratorios disminuyen en respuesta a las prostaglandinas antes del nacimiento. Para que un/a bebé boquee o jadee dentro de útero debe estar extremadamente asfixiado/a y haber pasado por varias etapas. Esto es improbable que pase sin que nadie se dé cuenta de que el/la bebé está en problemas, por ejemplo, una frecuencia cardiaca anormal durante la auscultación y un trabajo de parto anormal (o contracciones inducidas). El/la bebé puede mantener un metabolismo aerobio hasta que los niveles de oxígeno caigan un 50% por debajo de los niveles normales en el sitio de intercambio sanguíneo placentario. Entonces el/la bebé lleva a cabo numerosas respuestas compensatorias fisiológicas y si el nivel de oxigeno no incrementa o empeora va a descender hacia una hipoxemia, hipoxia, metabolismo anaerobio, acidosis metabólica, asfixia y después quedar inconsciente y en este punto su sistema límbico iniciará con jadeos en un intento de obtener oxígeno.


El meconio en los pulmones puede causar una serie de problemas con la respiración e incrementar el riesgo de infección. Para el 3-5% de estos bebés puede resultar en la muerte… pero recuerden que hay otros factores ocurriendo en conjunto con el SAM por ejemplo la prematuridad.

Entonces, el meconio solo no es un problema. Meconio + un bebé asfixiado = la posibilidad de un SAM.


PRACTICA BIZARRA

Pensarán que lo más sensato que se puede hacer con un/a bebé que ha expulsado meconio (por cualquier razón) es crear las condiciones en las que sea menos probable que haya una asfixia o SAM. Aquí es donde yo me confundo porque comúnmente se realizan prácticas que son conocidas por causar hipoxia, por ejemplo:

  • Inducción de trabajo de parto si se rompen las membranas (con meconio presente) y no hay contracciones o si el trabajo de parto es lento, en un intento de sacar al/a bebé de útero lo más rápido posible.

  • Realizar una amniorrexis (ruptura artificial de membranas) para ver si hay meconio en el líquido amniótico cuando hay preocupaciones acerca de la frecuencia cardiaca fetal.

  • Crear estrés y preocupar a la madre, lo cual reduce la circulación sanguínea hacia la placenta.

  • Pujos dirigidos para apurar el parto.

  • Tener gente extra dentro del cuarto (pediatras), luces brillantes y equipo de reanimación lo cual puede estresar a la madre y reducir su secreción de oxitocina.

  • Cortar el cordón umbilical antes de que la placenta termine de apoyar en la transición hacia la respiración para que se pueda entregar a bebé al pediatra.

ASPIRAR LA VIA AREA DE BEBÉ?


No estoy segura si esta es una práctica común o no. Las guías clínicas basadas en evidencia generalmente no recomiendan la aspiración de la vía aérea de bebé a menos que esté sin tono, no responda y requiera reanimación. Y entonces solo usando un laringoscopio para poder ver lo que estás haciendo. Guías clínicas: NICE lineamientos, Resucitation Council UK, más guías clínicas. Investigaciones: Wiswell et al. 2000, Vain et al. 2004. Asumo que las prácticas están basadas en estas guías clínicas e investigaciones.

Sin embargo, en mi navegación por videos de nacimiento en youtube me encontré con la aspiración de bebés muy a menudo (sin meconio presente). Tanto “en el periné” y después del parto. He visto cómo se realiza esto en hospitales, partos en casa e incluso en partos no asistidos. Pueden ver una versión extrema de la aspiración en una publicación previa (NO SE ENCUENTRA LA PAGINA, ndt). El método más conservador utilizando la perilla que se muestra en la foto aquí arriba aparece en la mayoría de partos en casa en youtube. Así que supongo que es una rutina muy común realizada en Estados Unidos. Por lo tanto, me siento obligada a reiterar porque no solamente es invasiva e inútil sino además dañina. Aspirar en el nacimiento no reduce el riesgo de SAM pero puede:

  • Provocar que bebé jadee ejemplo, inhalando profundamente que es exactamente lo que quieres evitar que pase cuando hay meconio. (Roggensack et al. 2009, NO SE ENCUENTRA LA PÁGINA, ndt)

  • Disminuir la frecuencia cardiaca fetal hasta por 20 minutos (bradicardia vagal) (Waltman 2004).

  • Interferir con el inicio de la lactancia materna (Killion 2000, PAGINA NO ENCONTRADA, ndt)

  • Causar daño en el tejido (Davies & MacDonald 2008)

Además supongo no es una experiencia/ bienvenida agradable para bebé. De todas formas, el proceso del nacimiento se encarga del líquido amniótico (y meconio) en las vías áreas. Como pueden ver en la foto de abajo, la vía aérea se limpia cuando la cabeza nace y cuando se espera la siguiente contracción – el pecho se comprime, exprime el líquido hacia fuera y la gravedad ayuda a drenarlo. Bebés que nacen vía cesárea se pierden de esto y son más propensos a tener problemas relacionado con líquido dentro de su vía aérea o estómago.



SUGERENCIAS

Todos/as los/as bebés merecen tener un nacimiento lo menos estresante posible. Es más importante aún que los/las bebés que hayan expulsado meconio no se estresen durante el trabajo de parto o nacimiento porque puede llevar a un SAM. Las siguientes recomendaciones aplican a todos los nacimientos incluyendo cuando hay meconio:

  • Evita realizar amniorrexis durante el trabajo de parto para que no se sepa de cualquier meconio presente hasta que las membranas se rompan espontáneamente (ojalá esto pase hasta que la gran mayoría del trabajo de parto se haya completado). Si hay meconio presente este se va diluir y el líquido amniótico protegerá a bebé de las compresiones durante las contracciones.

  • Asegúrate de que la madre sepa que el meconio es una variante y no necesariamente una complicación… la persona que atiende necesita considerar la situación de manera holística – un bebé postermino con meconio viejo es diferente a un bebé de 38 SDG con meconio grueso y fresco.

  • Si es un escenario preocupante, por ejemplo, no postérmino y meconio grueso…o meconio fresco ocurriendo durante el trabajo de parto entonces incrementa el monitoreo y/o las intervenciones médicas necesarias.

  • De lo contrario, crea un ambiente de parto relajado.

  • Evita cualquier intervención que se asocie a sufrimiento fetal –amniorrexis, oxitocina artificial, pujos dirigidos.

  • En hospital no permitas que entren otras personas al cuarto a menos de que la mamá las quiera ahí. Si hay una política de tener a un/a pediatra ahí presente puede esperar afuera del cuarto listo/a para ser llamado/a si se necesita.

  • Para ayudar a despejar las vías respiratorias, fomenta un nacimiento lento de la cabeza de bebé en una posición que permita el drenaje de las vías respiratorias (es decir, la madre no está acostada boca arriba). No saques al/a bebé: permite que la madre y el bebé esperen la próxima contracción mientras las vías respiratorias se despejan.

  • Ya que nació el/la bebé, deja el cordón umbilical intacto hasta que deje de pulsar para permitir una transición suave hacia la respiración.

  • Mantén al/a bebé piel con piel con la madre después del nacimiento.

  • Alienta a la madre a que le informe si está preocupada por su bebé de alguna manera durante las próximas 24 horas (por ejemplo, sentir calor, respiración ruidosa, etc.)



RESUMEN

El meconio en sí mismo no es peligroso a menos que sea inhalado por el/la bebé. Para algunos/as bebés, el meconio es un signo de hipoxia y corren el riesgo de aspiración de meconio; estos/as bebés necesitan monitoreo adicional y tal vez intervención médica. Para la mayoría de bebés, por ejemplo de postérmino, el meconio es un signo de un sistema digestivo maduro que ha comenzado a funcionar; en estos casos, el objetivo debe ser evitar la hipoxia durante el parto y, por lo tanto, la aspiración de meconio.

Puede escuchar una entrevista / discusión que tuve con Pregnancy Birth and Beyond Radio sobre el meconio.





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