El borde cervical anterior - cómo arruinar un parto perfecto
*traducido y compartido con autorización de la autora.
publicado originalmente por Rachel Reed de Midwife Thinking bajo el título "The anterior cervical lip: how to ruin a perfectly good birth"
Traducido por Saskia Vargas (partera mexicana)
Aquí les dejó un escenario que escucho una y otra vez: Una mujer está en trabajo de parto y todo va bien. Ella empieza a pujar con las contracciones y la partera la anima a seguir su cuerpo.
Después de un rato la partera checa “para ver que está pasando” y encuentra un borde cervical anterior. Se le dice a la mujer que deje de pujar ya que “no está completamente dilatada” y se va a lastimar. Su cuerpo la está engañando – ella no está lista para pujar. La mujer se empieza a asustar y confundir. Ella es incapaz de dejar de pujar y empieza a pelear con su cuerpo creando más dolor.
Como es incapaz de dejar de pujar, se le aconseja tener una epidural. La epidural es colocada acompañada de las máquinas y monitores correspondientes. Después, otro tacto vaginal confirma que ya está completamente dilatada y ahora es guiada para pujar. El final de la historia generalmente es un parto instrumentado (ventosa o fórceps) por un problema relacionado con la epidural – sufrimiento fetal causado por los pujos dirigidos, “trabajo de parto estancado”, mal posicionamiento de bebé debido a la posición supina y reducción del tono pélvico.
El mensaje que la mujer recibe de su parto es que su cuerpo le falló, cuando en verdad la partera/el sistema le fallaron. Antes que alguien se ponga a la defensiva - no estoy señalando o acusando personas porque yo he sido esa partera. Como la mayoría de parteras me enseñaron de que las mujeres no deberían pujar hasta que su cérvix estuviera completamente dilatado. Esta suposición se ha enseñado a las parteras desde 1930 e Ina May (Gaskin, partera estadounidense; nota de la traductora) misma advertía contra el “pujo temprano” en su libro Partería Espiritual. Este post intenta promover que re pensemos este problema o más bien no-problema.
Anatomía y Fisiología
El nacimiento es un proceso fisiológico extremadamente complejo pero, simplificando un poco, ocurren tres cosas principales:
1- Dilatación del cérvix
2- Rotación del/a bebé a través de la pelvis
3- Descenso del/a bebé a través de la pelvis
Pero este no es un proceso paso a paso- todo esto está sucediendo al mismo tiempo y a diferentes velocidades. Por eso mientras el cérvix esta dilatando el bebé está rotando y descendiendo.
1-DILATACIÓN DEL CERVIX
El cérvix no se abre como se muestra en los modelos de dilatación obstétricos, por ejemplo en un bonito círculo (Sutton 2001). Se abre de atrás hacia adelante como un elipse. El os (abertura) se encuentra escondido en la parte posterior de la vagina en el inicio del trabajo de parto y se abre hacia adelante. En algún momento del trabajo de parto casi toda mujer tendrá un borde cervical anterior porque esta es la última parte del cérvix que empuja la cabeza del bebé.
El que se detecte este borde depende de cuando se realice el tacto vaginal. Casi no se escucha del borde cervical posterior ya que esta parte del cérvix desaparece primero. O es muy difícil alcanzarlo con los dedos.
El cérvix dilata porque las fibras musculares del fondo uterino se retraen y se acortan con las contracciones = lo abren (Coad 2011). Esto no requiere la presión de una parte del cuerpo de bebé, por ejemplo: la cabeza o el trasero (quedémonos con la cabeza por ahora). Sin embargo, la cabeza puede influir en la forma del cérvix porque dilata alrededor de esta. Por ejemplo, una buena flexión occipito anterior - OA (ver foto A) creará un círculo más regular del cérvix. Un bebé en occipito posterior - OP o bebé en deflexión (ver foto B) no creará un circulo tan definido. La mayoría de los bebes estarán entre estos dos extremos mientras el cérvix dilata y estarán cambiando su posición mientras rotan.
2. ROTACIÓN
Los bebés entran a la pelvis por el diámetro superior. Como se puede ver en la foto de al lado es más fácil si su cabeza esta en posición transversa. Cuando va descendiendo el/la bebé en la cavidad, su cabeza se va inclinar- siendo el hueso parietal o un lado de la cabeza, la parte que guía el movimiento.
Esto es porque el
ángulo de la pelvis requiere que el bebe entre en un ángulo- ver la imagen aquí abajo.
Una vez en la cavidad, el bebé tiene mas espacio para rotar a una mejor posición para la salida que usualmente es OA. La rotación es apoyada por el suelo pélvico y muchas veces también por el pujo.
3. DESCENSO - La necesidad de pujar
La necesidad de pujar… y estoy hablando del pujo espontáneo, gutural e imparable… es
desencadenada cuando la parte de la presentación desciende hacia la vagina y aplica presión sobre el recto y el piso pélvico. A veces se llama el “reflejo de Ferguson”- probablemente por algún hombre. Este reflejo no depende de lo que esté haciendo el cérvix sino de donde se encuentre y qué esté haciendo la cabeza de bebé.
Por eso, si la cabeza de bebé toca el punto correcto antes de que termine de dilatar el cérvix, la mujer empezará a pujar espontáneamente.
Un escenario alternativo y muy común, es cuando el cérvix está completamente dilatado pero el/la bebé aún no ha descendido lo suficiente como para desencadenar el pujo. Desafortunadamente algunos/as profesionales de la salud le dirán a la mujer que puje y crearán problemas en lugar de esperar a que el/la bebe descienda e inicie el pujo espontáneo.
PUJAR ANTES DE LA DILATACIÓN COMPLETA
Como no le estamos diciendo a las mujeres cuando pujar (¿o sí?) ellas van a pujar cuando su cuerpo lo necesite. Si estamos dirigiendo los pujos, estamos en riesgo de trabajar en contra de la fisiología del nacimiento y creando problemas. Hay poca investigación sobre el pujo antes de la dilatación completa. Downe et al. (2008) informan de una investigación realizada en Inglaterra en 1999 y recientemente, Borrelli, Locatelli y Nespoli (2013) publicaron un pequeño estudio observacional.
Estos estudios encontraron que la incidencia de la “necesidad de pujo temprano” es de un 20 a 40%. Borelli et al. (2013) encontraron que entre más temprano la partera realice un tacto vaginal en respuesta a la necesidad de la mujer de pujar, más temprano iban a encontrar que el cérvix seguiría ahí. También encontraron que el “pujo
temprano” era más común en primíparas (mujeres que parían por primer vez)… tal vez porque es probable que demoren más en pujar, por lo tanto, ¿es más probable que le realicen un tacto vaginal?
Y el pujo temprano ocurrió en el 41% de las mujeres con bebés en OP.
El pujo espontáneo antes de la dilatación completa es normal y ayuda al proceso fisiológico cuando:
1- La cabeza de bebé desciende hacia la vagina antes de que el cérvix haya dilatado. En este caso, la presión adicional de pujo hacia abajo ayuda al bebé a moverse más allá del cérvix.
2- El bebé se encuentra en una posición OP y la prominencia dura del occipucio (parte
trasera de la cabeza) presiona sobre el recto. En una posición OA, esta parte de la cabeza
presiona contra la sínfisis del pubis y el bebé tiene que descender más profundo
antes de que haya presión de la parte frontal de la cabeza sobre el recto . En el caso de una
posición OP, pujar puede apoyar con la rotación hacia una posición OA.
Aún no he encontrado evidencia que diga que pujar antes de que el cérvix esté dilatado puede ser dañino.
Me han dicho varias veces que lo es, pero de hecho nunca lo he visto..
Borrelli et al. (2013) no hallaron laceraciones cervicales, desgarros de 3r grado o hemorragias postparto en las mujeres con necesidad temprana de pujar. Una revisión reciente de la los estudios disponibles (Tsao 2015) concluyó: “Tener necesidad de pujar antes de que se dilate completamente no parece que incremente el riesgo de un edema cervical o algún resultado adverso materno y neonatal”.
Yo he encontrado edemas cervicales - mayormente en mujeres con epidural a quienes les es imposible moverse. Pero eso ocurre sin pujar. Puedo entender como un pujo dirigido y fuerte puede lastimar el cérvix. Pero no entiendo como una mujer pueda lastimarse siguiendo su propio instinto.
En muchos sentidos, la discusión sobre pujar o no, es inútil porque una vez que
el reflejo de Ferguson ocurre, está más allá del control de cualquiera. O dejas que suceda o
empiezas a dirigir a una mujer a hacer algo que no puede, por ejemplo parar de pujar.
Solo pude encontrar un estudio que examinó las experiencias de las mujeres con una necesidad temprana de pujar (Celesia et al. 2016). A las mujeres en este estudio, sus parteras les decían que no pujaran: “Lidiando con la necesidad temprana de pujar, las mujeres encontraron difícil seguir la indicación de las parteras de detener el pujo porque había un conflicto entre esa sugerencia y lo que su cuerpo les pedía. Durante los intentos de detener su pujo, las mujeres tenían sentimientos encontrados entre la naturalidad de ir con la necesidad de pujo y la incomodidad de ir en contra de las sensaciones de su cuerpo. Las mujeres estaban confundidas con la contradicción entre su percepión física y al mismo tiempo, la necesidad de detener los pujos sugerida por la partera. Además, ellas reportaron
dificultad en entender lo que estaba sucediendo. Esta confusión a veces estaba relacionada con la sensación de que las profesionales de salud no les creían”. (p23)
El decirle a las mujeres si pujar o no es cultural, no está basado en la fisiología o en la
evidencia. Por ejemplo, en algunas partes del mundo se les dice a las mujeres que pujen durante todo su trabajo de parto (con un cérvix no dilatado!). Comúnmente esto es acompañado por la dilatación manual del cérvix que hace la partera- ouch. O al revés, en otras partes del mundo se les dice a las mujeres de no pujar hasta cierto punto del trabajo de parto. Pareciera que las parteras son mandonas en todo el mundo.
Cuando se deja que el parto siga su curso, ocasionalmente las mujeres se podrán quejar de dolor asociado con la ceja cervical "pellizcada" entre la cabeza del/a bebé y la sínfisis del pubis durante una contracción de pujo. En este caso se le puede apoyar a la mujer para que se coloque en una posición que libere la presión del borde cervical (ejemplo inclinarse hacia atrás). Cuando a la mujer se le deja sola, ella lo hará instintivamente. Recientemente en un parto en agua, una mujer (su primer parto) que estuvo pujando espontáneamente por un tiempo en cuatro puntos,se giró para flotar sobre su espalda. Un poco después me pidió que sintiera donde estaba su bebé (para ella, no para mi) - y su bebé no estaba lejos con un borde anterior grueso encima de la cabeza. La madre también lo sintió y siguió pujando como lo había estado haciendo. Su hija nació unos 30 minutos después.
SUGERENCIAS
Evita los tactos vaginales (TV) en trabajo de parto. Lo que no sabes (el que hay un borde cervical) no te hace daño ni a ti ni a nadie más. Los tactos vaginales no son un método confiable para evaluar el progreso del trabajo de parto y los plazos prescritos para el parto no se basan en evidencia (véase este post).
Ignora el pujo y no digas las palabras “pujo” o “pujar” durante el parto. Preguntar o dar
indicaciones interfiere con los instintos de las mujeres. Por ejemplo, el preguntar “estás pujando?” puede hacer que la mujer piense… "Estoy pujando? Debería? O no?" Pensar y preocuparse es contraproducente para la liberación de la oxitocina y por ende para el parto. Si ella está pujando, déjala que continúe y no digas nada.
No le digas a la mujer que deje de pujar. Si está pujando espontáneamente (y no la has dirigido) le será difícil no hacerlo. Es como decirle a alguien que no parpadee. Pujar ayuda y no obstaculiza el parto. Decirle que no puje desempodera e insinua que su cuerpo está “mal”.
Además, después de luchar contra esta necesidad de pujar puede que le resulte difícil seguir su cuerpo y pujar cuando sí se lo permitan (Bergstrom 1997).
Si una mujer ha estado pujando espontáneamente por un tiempo con dolor excesivo (normalmente arriba del hueso púbico) puede tener un borde cervical que está empezando a ser pellizcado (entre cabeza y) la sínfisis del pubis. No hay necesidad de realizar un tacto vaginal para confirmarlo a menos que ella lo quiera. Si lo sospechas o sabes que hay un borde cervical:
*Asegúrale a la mujer que ha hecho un progreso fantástico y que solo falta poco.
*Dile que permita a su cuerpo hacer lo que necesite, pero que no fuerce el pujo.
*Ayúdala a que encuentre una posición que libere la presión del borde cervical y se sienta más cómoda- usualmente una posición donde se recline. Puede encontrarse en una posición inclinada hacia adelante porque alivia el dolor de espalda asociado con una presentación OP y esté renuente a moverse. Esta es una de las raras veces que sugerir/ dirigir es apropiado.
*Si la situación continua y está causando angustia - durante la contracción aplica presión hacia arriba (sostenida y firme) justo arriba del hueso púbico en un intento de “levantar” el cérvix.
*Si la mujer pide más apoyo, se puede empujar el borde cervical manualmente y quitarlo de la cabeza - lo puede hacer ella o tú. Esto es extremadamente incomodo! Ten en cuenta que esto puede permitir que la cabeza de bebé descienda hacia la vagina antes de que haya rotado, lo cual puede ocasionar más problemas.
Nota: esta situación de pellizco es rara y normalmente el borde cervical se quitará sin
causar mayor problema.
RESUMEN
El borde cervical anterior es una parte normal del proceso de nacimiento. No requiere manejo y es mejor no detectarlo. Las complicaciones asociadas a un borde cervical suceden porque es identificado y entonces se maneja la situación como si fuera un problema.