Distocia de hombros - la historia real

13 de mayo de 2015, actualizado en agosto de 2023., por Dra. Rachel Reed, Partera australiana y autora de www.midwifethinking.com

Traducción: Hannah Borboleta, parteraenbici

Hay mucho miedo injustificado de que las bebés grandes se atoren. Los medios reflejan la historia usual: que las mujeres son las que crean el problema. En un inicio escribí este post en respuesta a un artículo con el título "Médico se ve forzado a romper los huesos de una bebé para traerla sana y salva al mundo" (después el periódico lo quitó de su página). El meollo de ese artículo era que las mujeres no se cuidan, no son sanas y entonces hacen bebés muy grandes que después se atoran y las y los médicos hacen actos heróicos para salvarlas/los. La incidencia de distocia de hombros sí aumenta con el peso del/a bebé. Sin embargo, no es posible estimar con exactitud el peso de un/a bebé antes de que nazca. Y las complicaciones asociadas con bebés grandes no necesariamente se tratan del peso del/a bebé. Por ejemplo, si el personal de salud sospecha que la bebé viene grande, es más probable que la mujer tenga intervenciones y complicaciones sin importar que su bebé realmente esté grande (Sadeh-Mestechkin et al. 2008; Blackwell et al. 2009). Este post va a discutir como evitar una distocia de hombros (si posible) y atenderla si ocurre.

¿Qué pasa durante una distocia de hombros?

Básicamente los hombres de bebé se atoran en la pelvis. Este video muestra a un/a bebé que se atora en el hueso púbico en la entrada de la pelvis. Sin embargo, una bebé se puede atorar en cualquier parte de la pelvis (más información sobre la entrada, cavidad y salida de la pelvis en este post). Desafortunadamente, las variaciones de distocias de hombros normalmente se ignoran en las formaciones sobre emergencias obstétricas y el enfoque siempre está en el escenario donde el hombro se atora en el hueso púbico. Este malentendido puede resultar en problemas con la resolución de una distocia de hombros porque algunas acciones particulares son ineficaces para algunos tipos particulares de distocias de hombros.

Cómo evitar una distocia de hombros

Muchos recursos educativos en Partería y obstetricia se enfocan en cómo manjear complicaciones o problemas, más que en evitar que pasen. Aunque la distocia de hombros es inevitable en algunos casos, hay varias maneras de reducir las posibilidades de que ocurra:

Parto no intervenido

Cuando las mujeres pueden parir de manera instintiva sin dirección o intervención, son capaces de resolver problemas ellas mismas de manera instintiva. Yo he visto algunas posiciones de parto y movimientos bizarros que tenían mucho sentido una vez que bebé nacía. Y en el caso de un hombro atorado, los movimientos pélvicos instintivos pueden liberar a la bebé sin drama. El primer paso en el manejo de riesgo es promover y apoyar el instinto y la fisiología (véase este post).

Paciencia

La bebé necesita tiempo de ponerse en la mejor posición para navegar la pelvis de su madre. Cuando intentamos apurar el parto, la bebé podría no lograr hacer esos ajustes. Los pujos dirigidos pueden forzar a la bebé a entrar a la pelvis sin permitir tiempo para ajustes sutiles. Las contracciones inducidas por oxitocina sintética pueden hacer lo mismo. También estoy convencida (pero no tengo estudios para respaldarme) que el jalar a las bebés para salir, puede impactar sus hombros contra la pelvis. El esperar la siguiente contracción cuando ya salió la cabeza, se puede sentir como una eternidad (podrían ser más de 5 minutos) y es tentador decirle a la mujer que puje o jalar la cabeza. Pero la bebé podría estar usando ese tiempo para hacer los ajustes necesarios para que los hombros nazcan. Mientras haya un cambio con cada contracción y la bebé esté bien, puedes esperar. Muérdete la lengua, siéntate sobre tus manos si necesitas hacerlo. Normalmente los hombros nacen con la siguiente contracción después de la cabeza pero no siempre. La siguiente contracción podría rotar los hombros y después la siguiente podría hacer nacer los hombros. Observa. Yo he notado que muchas bebés no siguen la descripción de los libros de texto de cómo "debe ser" el mecanismo del parto y en vez de eso, emergen con sus hombros laterales u oblícuos a la pelvis más que en antero-posterior. Probablemente sea mejor no casarse con un "mecanismo" para una situación/bebé individual.

Proactividad con una epidural

Una epidural va a alterar completamente la fisiología del parto y el comportamiento instintivo de la madre. Una vez que se puso la epidural, el "parto activo " muchas veces se pierde. En mi opinión, un "parto activo" no es necesario cuando no se le perturba a la mujer - insitintivamente va a adoptar posturas que le funcionen sin que nadie se lo diga. Sin embargo, el parto activo se vuelve esencial para una mujer que tiene epidural.

Acompañar a una mujer con epidural debería ser mucho trabajo. Como personal de salud, ahora tú debes ayudarle a bebé a navegar la pelvis proponiendo movimientos y posturas maternas. Ahí es donde los trucos para crear espacio se vuelven importantes. Parir en una posición recostada aumenta la posibilidad de una distocia de hombres porque la pelvis no puede abrirse, o sea mover el sacro y desenrollar el coxis. Esta posición muchas veces es en la que las mujeres con epidural paren. Sin embargo, la mayoría de mujeres podrían moverse a otra posición con algo de apoyo y la mayoría de camas en hospital son ajustables. Es posible estar en cuclillas agarrándose de las barras y las mujeres podrían estar arrodilladas y apoyarse en el respaldo de la cama aunque no sientan su piernas. Una posición acostada lde lado también siempre está disponible si el movimiento es difícil. Hacer muchos cambios de posición durante el pujo puede ser difícil pero puede hacer una gran diferencia para el resultado.

Manejo de una distocia de hombros

A pesar de todo lo que pueden hacer las madres y sus proveedoras de salud - algunas bebés se van a atorar. Aunque las distocias de hombros son raras (1:200), es útil saber qué hacer.

Primero, es importante no empeorar una situación ya mala, entonces:

• No jales a la bebé, eso va a impactar sus hombros más. Una tracción inicial diagnóstica te va a ayudar a saber si la bebé realmente está atorada, o sea una tracción firme y gentil - si la bebé se atoró en el tejido y no en los huesos, se moverá. Si no, para. Jalar es el error más común que la gente comete porque entra en pánico. La tracción excesiva puede resultar en heridas del plexo braquial de la bebé. Desafortunadamente, después la proveedora de salud puede recibir una demanda. Un artículo de Johnson describe la perspectiva legal médica: "desde hace muchos años está aceptado que la parálisis braquial obstétrica es una lesión causada por la excesiva tracción de la cabeza cuando el hombro anterior está impactado en el hueso púbico.

• No cortes el cordón umbilical si está alrededor del cuello de la bebé. Mientras el cordón esté intacto, hay una probabilidad de que bebé esté recibiendo oxígeno, lo cual te da más tiempo y ayuda con la reanimación después.

• Habla con la madre. Siempre tienes tiempo para explicar lo que pasa y obtener el consentimiento para lo que hagas.

Aquí hay un video ilustrando por qué es mala práctica jalar a una bebé.

Todas aprendemos y retenemos información de distintas maneras. Como docente, yo enseñaba dos tipos de abordajes: general/estandarizado y situacional.

Abordajes estandarizados/generales Estos abordajes estructurados son buenos para las que encuentran más fácil recordar información sistemática paso a paso y prefieren trabajar con técnicas predeterminadas.

HELPERR

Este es el abordaje estándar enseñado en el sistema hospitalario para médicas/os y Parteras. Yo tengo una aversión fuerte a las nemotécnias. Me frustran especialmente las que no juntan letras con acciones - meten acciones en palabras o se agregan más letras entonces ya ni es una palabra. En el caso de HELPERR, la primera E es para "evaluar si se necesita una episiotomía" - y aún tengo que ver que alguien haga eso en la vida real. Primero, tendrías que ser muy valiente para intentar meter tijeras en un lugar tan estrecho al lado de la cara/cabeza de una bebé. Segundo, si de verdad necesitas meter tus manos, lo harás y un desgarre será la menor de tus preocupaciones en ese momento. Recién escuché que la E ahora se usa para "explicar", lo cual es mucho mejor. Otro problema con HELPÊRR es que asume que la mujer está acostada boca arriba - lo cual probablemente sea así si la bebé está atorada. Las primeras dos maniobras "McRoberts" y "presión suprapúbica" solo son efectivas si la bebé está atorada en el hueso púbico. Si no, son un desperdicio de tiempo valioso. Yo sé que algunas personas sienten que las nemotecnias les ayudan a recordar secuencias y se espera que el personal en el hospital las siga. Puedo entender el lugar de este abordaje dentro de un hospital donde hay un rango de diferentes proveedoras/es con un rango de diferentes habilidades y experiencias de quienes se espera que manejen la emergencia. Mínimo todo mundo sabe lo que sigue y yo he visto que funciona bien en un abordaje grupal del problema. Además, para propósitos legales (véase artículo arriba), se ve bien tener evidencia documentada de que estás siguiendo la secuencia de HELPERR. Como HELPERR es el abordaje estándar, no voy a poner el "cómo" aquí - puedes encontrar información sobre el abordaje médico de la distocia de hombros en todo el internet.

Sin embargo, se vuelven evidentes las limitaciones del abordaje de HELPERR cuando se dejan de asumir las posiciones (recostada/boca arriba) y el ambiente (sobre una cama de hospital). Si una distocia de hombros ocurre en un baño chiquito, con una mujer pariendo en el excusado, ¿cómo hacer McRoberts? O, si los hombros de la bebé se atoran a media pelvis o en los isquiones, las primera técnicas de HELPERR serán ineficaces. FlipFLOP (Gail Tully) Este es otro abordaje estandarizado/general que funciona bien para mujeres móviles sin epidural. Hay menos pasos a recordar en este abordaje y tiene más sentido desde una perspectiva fisiológica porque te permite crear más espacio en la parte trasera de la pelvis. Puedes encontrar información sobre este método aquí.

Abordaje situacional

Considerando el rango de posiciones, ambientes y situaciones en las cuales pueden ocurrir los partos y la variedad de lugares en los cuales se pueden atorar los hombros, hay otro abordaje que es pensar y actuar más allá de la nemotecnia. También necesitamos hacerlo simple y rápido. Cuando pasa una distocia de hombros, necesita ocurrir una de dos o las dos cosas siguientes para liberar los hombros:

1. Cambiar el tamaño y la posición de la pelvis (mamá). Esto se puede hacer incentivando a la mujer a moverse y cambiar de posición. La mejor opción dependerá de la posición en la que ya esté. Muchas veces el solo movimiento para cambiarse de posición liberará a la bebé.

o Puedes pedirle a la madre que cambie su pelvis subiendo la pierna a la posición de corredora o hacia el lado en el banquito de partos o la tina. Eso se puede acompañar de movimientos pélvicos para adelante y para atrás.

o McRoberts es fácil si la mamá ya está recostada. Si está en cuatro puntos, pedirle que se acueste boca arriba podría ser posible y la bebé podría liberarse en ese movimiento.

o La maniobra de Gaskin, el rotarse a cuatro puntos desde una posición recostada (un poco cómo McRoberts al revés). Si está parada, ponerse en cuatro puntos podría funcionar.

o Abordaje alemán: se enfoca en mover a la madre más que a la bebé

2. Cambiar el tamaño y la posición de los hombros (bebé)

Rotar los hombros hacia el pecho volverá el diámetro de los hombros más pequeño. Rotar los hombros hacia el diámetro oblícuo de la pelvis va a usar el espacio extra que está disponible (véase la información sobre la pelvis en este post anterior). Las explicaciones de las maniobras siguientes están en el link del video aquí arriba en la sección sobre HELPERR.

• · Presión suprapúbica (a veces llamada Rubins I)

• Maniobra de Rubin (a veces llamada Rubin II porque intenta hacer lo mismo que la otra maniobra antes mencionada solo que internamente)

• Maniobra del desarmador

• Maniobra del desarmador al revés

• Sacar el brazo posterior

• Tracción axilar (no incluida en HELPERR)

No hay un orden particular en el cual deberías intentar las posiciones y acciones mencionadas. Dependerá de qué tan bien la mujer se pueda mover, la posición en la cual esté y el acceso que tengas a su pelvis, o sea cómo y dónde puedas insertar los dedos (si necesario).

Por ejemplo, Rubins (II) será más fácil de hacer en una mujer inclinada hacia delante que la presión suprapúbica. Hay más espacio en la parte trasera de la pelvis…y a esa parte se puede acceder más fácilmente cuando la mujer está inclinada hacia delante. Realmente no importa cómo se llamen las maniobras o dónde exactamente pongas tus dedos. O siquiera dónde se haya atorado la bebé - si es que no lo sabes. Esencialmente, mete tu mano, encuentra a la bebé (hombro, espalda, pecho) y rótala y sácala. Idealmente estarás aplicando presión en la parte trasera del hombro, pero si no, la bebé de todos modos probablemente rote. El hombro/pecho están conectados y van a moverse juntos. Lo importante es sacar a la bebé y perderse en detalles crea más estrés y retraso.

Un abordaje situacional evalua la situación completa e integralmente y usa el movimiento o la acción apropiada en cada momento. Creé una lista que combina las maniobras y cuando son apropiadas. Puedes ver un video de una distocia de hombros en un parto en agua en casa aquí.