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Bebés grandes - el riesgo del miedo del personal de salud




Este artículo es una traducción del artículo "Big babies - the risk of care provider fear" (https://midwifethinking.com/2019/09/02/big-babies-the-risk-of-care-provider-fear/) de la Dra. Rachel Reed. Decidí usar el feminino genérico para la traducción.


Las bebés grandes son normales en países de bastantes recursos. Más del 10% de bebés nacidas en el Reino Unido y Australia pesan 4 kilos o más. Mujeres saludables y bien nutridas van a gestar bebés saludables y bien nutridas. También los factores genéticos influyen en el tamaño de las bebés y cada bebé de una mujer suele pesar más que la anterior. Las bebés también continuan creciendo al final del embarazo (porque las placentas continuan nutriéndoles, no se desconectan) - entonces una bebé va a estar más grande en la semana 42 de lo que estaba en la semana 40.


Sin embargo, niveles de glucosa en sangre anormales - con diabetes gestacional no controlada - también pueden hacer que las bebés crezcan. Las bebés grandes por niveles de glucosa anormales tienen una forma diferente de bebés grandes "normales". Especialmente sus hombros y pecho están más grande y gordos y tienen más posibilidad de tener complicaciones en el parto. Desafortunadamente, la investigación sobre bebés grandes suele combinar los resultados para bebés de mujeres con diabetes gestacional con bebés de mujeres sin diabetes gestacional.


Estimando tamaño

La única manera para evaluar adecuadamente el peso de una bebé es pesarla después de nacer. La evaluación clínica, por ejemplo palpar y medir el fondo uterino se equivoca más de 50% de las veces (Chauhan et al 2005). Aún el mejor método disponible - medir el abdomen fetal en un ultrasonido - solo predice el peso de una bebé dentro de un 15% del rango alrededor de su peso real (Rossi et al 2013). Por lo tanto, a muchas mujeres se les dice incorrectamente que su bebé está grande.. Un estudio de Estados Unidos encontró que a una de tres mujeres se les dice que su bebé estaba "demasiado grande" basado en un ultrasonido (Cheng et al 2015). En ese estudio, el peso promedio del grupo de bebés con sospecha de estar grande era 3540 gramos, o sea para nada grande.


¿Complicaciones en el parto?

Parir a un/a bebé grande se asocia con una posibilidad aumentada de resultados particulares - nota que estoy usando el término "se asocia" y no "causa". La complicación principal asociada a bebés grandes es la distocia de hombros. La incidencia de distocia de hombros aumenta con el tamaño de la bebé. Por ejemplo, ocurre en alrededor de 1% de bebés que pesan menos de 3.9 kg, comparado con el 5-9% de bebés que pesan entre 3.9 kg y 4.5 kg (Politi et al. 2010). Otras complicaciones menos probables asociadas con bebés grandes son desgarres perineales severos (0.6%) y hemorragia posparto (1.7%) (Weismann-Brenner et al 2012). Yo he escrito en otros artículos sobre como reducir la posibilidad de esas complicaciones (todos estos links están en el trabajo original, nota de traductora):

  • Parir bebés grandes y minimizar la posibilidad de distocias de hombros: Distocias de hombros - la historia real y Diabetes gestacional: más allá del trabajo de parto.

  • Reducir la posibilidad de desgarres: Protectores perineales

  • Reducir la posibilidad de una hemorragia posparto: un manejo activo del alumbramiento podría ser la mejor opción para muchas mujeres.


El miedo del personal de salud

Sin embargo, las investigaciones sugieren que las complicaciones asociadas con bebés grandes pueden ocurrir debido a las intervenciones que se llevan a cabo cuando se sospecha que una bebé está demasiado grande. Es más probable que las personal de salud diagnostique un trabajo de parto lento y recomiende cesárea cuando sospecha que la bebé está grande. (Blackwell et al, 2009). Es significativamente más probable que las mujeres a quienes se les dice que su bebé está "grande" y se les informa sobre complicaciones potenciales, opten por una cesárea electiva (Peleg et al. 2015). Un estudio comparó los resultados de un grupo de mujeres con bebés sospechadas grandes con un grupo de mujeres que parieron a bebés grandes sin esperarlo (Sedah-Mestechkin et al. 2008). Las mujeres con bebés sospechadas grandes tuvieron una probabilidad tres veces más alta de tener una inducción una cesárea y tuvieron una probabilidad cuatro veces más alta de tener complicaciones como desgarres severos y hemorragias posparto. En ese estudio no hubo diferencia en la incidencia de distocia de hombros entre los dos grupos.

Entonces, cuando se sospecha que la bebé está grande, las mujeres tienen una posibilidad más alta de intervenciones en el parto y de tener complicaciones causadas por esas intervenciones, aún si la bebé realmente no está grande.


La percepción del tamaño de una bebé influye más sobre el resultado que el tamaño real de esa bebé


¿Inducción?

Una revisión de la Cochrane, al comparar inducciones antes de la semana 40 por una sospecha de bebé grande con esperar un trabajo de parto espontáneo, encontró que las inducciones disminuían la incidencia de distocias de hombro de 6.8% a 4.1%. Sin embargo, la revisión también encontró un aumento en la tasa de desgarres perineales en el grupo de inducción de 2.6% comparado con 0.7% en el grupo de trabajo de parto espontáneo y un incremento en el tratamiento para ictericia en bebés (11% comparado con 7%). La revisión también nota que "las estimaciones prenatales de peso fetal son muchas veces incorrectas entonces muchas mujeres se pueden preocupar de manera innecesaria y muchas inducciones podrían no necesitarse". También hay varios riesgos asociados con inducir el trabajo de parto (véase este post https://midwifethinking.com/2015/03/18/induction-a-step-by-step-guide/ y este post https://midwifethinking.com/2016/07/13/induction-of-labour-balancing-risks/) que se tienen que considerar y sopesar con los riesgos potenciales de parir a una bebé grande.

Los lineamientos de NICE y los de la OMS dicen que la inducción del trabajo de parto no debería llevarse a cabo simplemente porque se sospecha que una bebé está grande. Es curioso ver que los lineamientos sobre inducción de Queensland (estado en Australia, nota de la traductora) sí recomiendan inducción si se estima que una bebé está grande según ultrasonido. Al mismo tiempo, los lineamientos de Queensland sobre diabetes gestacional dicen que "la estimación de peso fetal en la evaluación clínica o ultrasonido puede tener márgenes de error significativos"


Resumen

La estimación del tamaño de une bebé por ultrasonido es incorrecta. Las complicaciones asociadas con bebés grandes parecen reflejar más el miedo de las proveedoras de salud y su práctica. Los lineamientos internacionales no recomiendan inducción para bebés sospechadas grandes. Las mujeres necesitan recibir esta información antes de recibir ultrasonidos con el objetivo de estimar el tamaño de sus bebés. Una vez que se pega la etiqueta de "bebé grande", no se puede quitar y puede alterar el parto.




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