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Apoyando el pujo instintivo de las mujeres durante el parto


Posteado en Septiembre 9 del 2015 en MidwifeThinking

Este artículo fue publicado en la revista “The Practising Midwife” (página no encontrada con el sitio que estaba marcado pero si existe con otra URL que es la que agregué aquí) en junio del 2015 junto con las preguntas de "desafío en la práctica" para parteras (no incluidas aquí).





Introducción

Las guías clínicas recomiendan que las mujeres deberían guiarse en el parto por sus propias ganas de pujo (National Institute for Health and Care Excellence - NICE - 2014). Sin embargo, dirigir el pujo en las mujeres se ha convertido culturalmente en una norma dentro del sistema de atención a la salud materna. A las mujeres todavía se les dice cuando pujar, cuando no y como. A fin de promover y apoyar el parto fisiológico, necesitamos reconsiderar los supuestos que sustentan esta práctica. Adicionalmente hay que reflexionar como esta práctica influencia la experiencia de parto de las mujeres. Este artículo habla de apoyar el pujo instintivo durante partos sin complicaciones y fisiológicos.

El discurso actual alrededor del pujo y la dilatación cervical está respaldado por un entendimiento mecánico del proceso del parto: que el cérvix abre primero y después el/la bebé es empujado/a a través de la vagina. Sin embargo, esto no refleja la naturaleza multidimensional e individual del parto fisiológico. El descenso, la rotación y la dilatación cervical suceden en tiempos diferentes y no necesariamente están relacionados.

Las ganas de pujar se desencadenan por la posición de la cabeza de bebé dentro de la pelvis (Roberts et al 1987). Por lo tanto, el cérvix puede estar completamente dilatado sin que el bebé haya descendido lo suficiente como para iniciar la necesidad de pujo. Alternativamente el pujo espontáneo puede iniciar antes de que el cérvix se encuentre completamente dilatado. Dirigir a una mujer a pujar o no, no logra acompañar la fisiología de su cuerpo y el proceso del parto. Aparte de que contradice la idea de que las mujeres son las expertas en sus partos.


Dirigir a las mujeres a pujar

Una vez que se ha identificado o se sospecha que el cérvix está completamente dilatado, la práctica común es dirigir el pujo de las mujeres en un intento de ayudar en el descenso de bebé. Usualmente dirigir el pujo implica el pujo Valsalva o una variación de este método que incluye: hacer un respiro profundo cuando la contracción inicia; aguantar la respiración cerrando la glotis; presionar con fuerza durante ocho a diez segundos (en la parte inferior); rápidamente soltar el aire y nuevamente hacer una respiración profunda y repetir la secuencia hasta que la contracción haya terminado (Yildirim and Benji 2008). El pujo dirigido fue introducido en un intento de acortar la duración de la segunda fase de trabajo de parto con la creencia que esto mejoraría los resultados tanto para mujeres como para bebés (Bosomworth and Bettany-Saltikov 2006). Se ha encontrado que este tipo de pujo tiene varias consecuencias perjudiciales para mujeres incluyendo alteraciones en la circulación (Tieks et al 1995) y un incremento de trauma perineal con efectos a largo plazo en la función de la vejiga y la salud del suelo pélvico (Bosomworth and Bettany- Saltikov 20016; Kopas 2014).

El pujo de Valsalva también puede reducir la circulación de oxígeno entre placenta y bebé (Aldrich et al 1995). La revisión de investigaciones no ha identificado un impacto significativo del pujo dirigido en el bienestar fetal, pero se necesita más investigación (Kopas 2014; Prins et al 2011).

Adicionalmente el pujo de Valsalva no refleja como pujan instintivamente las mujeres (Kopas 2014). El pujo instintivo no comienza con el inicio de la contracción y las mujeres no toman una respiración profunda antes del pujo: las mujeres alteran su conducta de pujo y usan una mezcla de cerrar glotis y glotis abierta del pujo. El número de pujos varía por contracción, y algunas mujeres no pujan para nada durante algunas contracciones. Las mujeres instintivamente también alteran su pujo de acuerdo a su patrón de contracciones. Por ejemplo, si las contracciones son poco frecuentes las mujeres tienden a usar más pujos por contracción y si las contracciones son más frecuentes tienden a pujar menos. Este patrón individual e instintivo de pujo ayuda a oxigenar más eficazmente que el pujo de Valsalva.


Dirigir a las mujeres a no pujar

Algunas mujeres van a pujar instintivamente antes de estar completamente dilatadas. Esto usualmente se maneja como una complicación y comúnmente son alentadas a dejar de pujar por miedo a que ocurra un daño cervical. Sin embargo, no hay evidencia que sostenga esta inquietud. Dos estudios examinaron el pujo antes de la dilatación completa y encontraron que entre el 20 y 40 por ciento de las mujeres experimentaron una “urgencia temprana de pujo” (Borrelli et al 2013; Downe et al 2008). Borrelli et al (2013) encontraron que entre más temprano la partera realizara un tacto vaginal en respuesta a la urgencia de pujo de la mujer, más frecuente era encontrar que el cérvix aún no estaba dilatado. También encontraron que “el pujo temprano” era más común en las mujeres primigestas y que ocurría en un 41% en mujeres con bebés en posición occipito posterior. Ambos estudios concluyeron que la “urgencia temprana de pujar” es una variación normal y no está asociada a complicaciones. Tal vez haya una ventaja fisiológica del pujo “temprano” en algunas circunstancias? Por ejemplo, la presión adicional hacia abajo puede ayudar a que bebé rote en una posición anterior o ayudar en la dilatación cervical.

Es necesario considerar el impacto que tiene decirle a una mujer que no puje cuando su cuerpo está pujando. Una vez que el bebé aplica presión en los nervios de la pelvis esto inicia el pujo y la mujer no puede controlar esta urgencia. Intentar no pujar en este punto es como intentar no parpadear o respirar. Adicionalmente, decirle a una mujer que no puje cuando su cuerpo instintivamente puja, sugiere que su cuerpo está mal y que necesita resistir esta urgencia. Después de resistir la urgencia de su cuerpo, puede encontrar difícil hacer el cambio a confiar y seguir su cuerpo una vez más cuando le dicen “adelante” (Bergstrom et al 1997). Alentar a una mujer a no pujar cuando instintivamente ella está pujando puede resultar estresante y no empoderador para ella.

Otra situación en que a las mujeres se les alienta a no pujar es al momento del coronamiento. El razonamiento es minimizar el chance de trauma perineal alentando el momento del nacimiento de la cabeza del bebé. Un parto lento de la cabeza reduce el chance de desgarros ya que permite el estiramiento progresivo de los tejidos perineales (Aasheim et al 2012). Han surgido numerosas técnicas para ayudar al nacimiento lento de la cabeza del bebé, incluyendo instrucciones y enfoques prácticos. Sin embargo estos enfoques fallan en reconocer el comportamiento instintivo del nacimiento. Hay un estudio que examina qué hacen las mujeres durante el parto al seguir sus instintos (Aderhold and Roberts 1991). Este pequeño estudio de cuatro mujeres pariendo sin instrucciones encontró que ellas alteran su propia respiración y dejan de pujar cuando la cabeza de bebé empieza a coronar. Esto es consistente en las observaciones que he realizado en partos sin intervención. Adicionalmente, las mujeres van a sostener la cabeza de su bebé y/o su vulva durante el coronamiento. Algunas mujeres van a juntar sus piernas, no solamente para hacer más lento el parto sino también para que el tejido perineal ceda. Decirle a una mujer que “deje de pujar”, que “jadee” o “que dé pequeños pujos”, la distrae en un momento crucial y sugiere que tú eres el experto del parto. Decirle que abra las piernas para darle más espacio a bebé contradice su instinto de cerrar las piernas para proteger su periné.


Conclusión y sugerencias para la práctica

La evidencia apoya el concepto de que el pujo instintivo de las mujeres es el más efectivo y más seguro tanto para ellas como para sus bebés durante el parto. Una mujer en parto es la experta con respecto a cuando y como pujar. Darle instrucciones implica que ella necesita nuestra guía y que nosotros somos los expertos. Facilitar los comportamientos de parto instintivos de las mujeres en lugar de dirigirlas está basado en evidencia científica y refuerza la habilidad innata de parir.


Sugerencias para la práctica:

  • Incluye información acerca de la fisiología del parto en los cursos de preparación al parto.

  • Refuerza el mensaje de que las mujeres tienen la habilidad innata de parir sin dirigirlas.

  • Provee un ambiente que facilite el parto fisiológico y el comportamiento instintivo – luz tenue, perturbación mínima, muebles cómodos que favorezcan la movilidad y movimiento (tapetes, bolsas de semillas, tina de parto, regadera).

  • Evita preguntar a la mujer si necesita pujar, o si se siente con ganas de pujar porque puede sugerir que tiene que pujar y puede interferir con su enfoque interno y su instinto.

  • Si la mujer te dice que tiene ganas de pujar, asegúrale que es algo bueno, pero no la alientes a pujar. Llegará el punto en que empiece a pujar espontáneamente en lugar de sentir la urgencia de pujar.

  • Evita los tactos vaginales para “diagnosticar” si la dilatación está completa. Si no vas a proveer instrucciones sobre el pujo basado en el tacto vaginal, no hay ningún beneficio en saber esta información.

  • No interrumpas el patrón instintivo de pujo y respiración de la mujer. Evita dirigir y si tienes que hablar, refuerza gentilmente su habilidad para parir.

  • Evita dirigir o distraer mientras la cabeza de bebé empieza a coronar para favorecer el comportamiento instintivo de la mujer de proteger su periné (como jadear, gritar, cerrar sus piernas, sostener a su bebé y su periné).

Artículos relacionados: Protector perineal; Pujo: déjaselo a los expertos; El borde cervical anterior: cómo arruinar un parto perfecto.


Referencias

Aasheim V, Nilsen ABV, Lukasse M et al (2011). ‘Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma’. Coch Data Sys Rev, 12: CD006672. DOI: 10.1002/14651858.CD006672.pub2.

Aderhold K and Roberts JE (1991). ‘Phases of second stage labor: four descriptive case studies’. Jour Nurse- Midwif, 36(5): 267-275.

Aldrich C, D’Antona D, Spencer JAD et al (1995). ‘The effect of maternal pushing on fetal cerebral oxygenation and blood volume during the second stage of labour’. Brit Jour Obs Gyn, 102(6): 448-458.

Bergström L (1997). ‘”I gotta push. Please let me push”: social interactions during the change from the first to second stage of labour’. Birth, 24(3): 173-180.

Borrelli SE, Locatelli A and Nespoli A (2013). ‘Early pushing urge in labour and midwifery practice: a prospective observational study at an Italian maternity hospital’. Midwif, 29(8): 871-875.

Bosomworth A and Bettany-Saltikov J (2006). ‘Just take a deep breath: a review to compare the effects of spontaneous versus directed Valsalva pushing in the second stage of labour on maternal and fetal well- being’. MIDIRS Midwif Dig, 16(2): 157-165.

Downe S, Trent Midwives Research Group, Young C et al (2008). ‘The early pushing urge: practice and discourse’. In: Downe S (ed.). Normal childbirth: evidence and debate, 2nd edition. London: Churchill Livingstone: Elsevier.

Kopas LM (2014). ‘A review of evidence-based practices for management of the second stage of labour’. Jour Midwif Wom Health, 59(3): 264-276.

NICE (2014). Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. NICE clinical guideline 190, London: NICE.

Prins M, Boxem J, Lucas C et al (2011). ‘Effect of spontaneous pushing versus Valsalva pushing in the second stage of labour on mother and fetus: a systematic review of randomised trails’. BJOG, 118(6): 662-670.

Roberts J, Goldstein S, Gruener JS et al (1987). ‘A descriptive analysis of involuntary bearing-down efforts during the expulsive phase of labor’. Jour Obs, Gyn Neon Nursing, 16(1): 48-55.

Tieks FP, Lam AM, Matta BF et al (1995). ‘Effects of valsalva maneuver on cerebral circultation in healthy adults: a transcranial doppler study’. Stroke, 26(8): 1386-1392.

Yildirim G and Beji NK (2008). ‘Effects of pushing techniques in birth on mother and fetus: a randomized study’. Birth, 35(1): 25-30.

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